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上睑下垂矫正术

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上睑下垂是一种先天性或者后天性的睁眼时睑裂开大不足、视野变窄的病症。患者为了改善这种状态而最大限度地向上抬高眉毛,使得前额皱纹变得异常明显。上睑下垂患者的颈、肩部总是感到非常僵硬,并有持续性、慢性头痛等情况。

老年性上睑下垂患者的眼睑皮肤异常松弛。这是下垂引起的,很多案例上睑提肌的功能仅有轻微的减弱。作为一种社会现象,长期配戴隐形眼镜引起上睑下垂的案例在不断增多。虽然只有40岁,但上脸皮肤已有70岁人的宽度,愿意接受手术的患者在逐年增加。

对于轻度的上脸下垂,只要切除多余皮肤,把腱膜固定在睑板上就可以恢复。对于较轻度的上睑下垂,并且本来重睑就很明显的情况,在眉毛下缘切除多余皮肤,并且切除缝合眼轮匝肌的一部分有可能减少恢复时间(1周内就可恢复正常生活)。

对于大多数老年性上睑下垂,虽然切除多余的皮肤和眼轮匝肌就能得到改善,但同时进行上睑提肌向前翻转术更为可靠。对于重度皮肤松弛的老年性上睑下垂,只是去除多余的皮肤,可能眉毛会过度下降而使眼睛变得不自然。从美容外科的角度来说,在切除睫毛上皮肤的同时,应追加切除眉毛上部或者眉毛下部的皮肤,使眉毛的位置处于一个适当的高度。

对最大限度睁眼也只能开睑2mm的先天性重度上睑下垂患者,需要进行额肌悬吊术。悬吊手术使用的筋膜可切取自大腿阔筋膜、长背肌肌腱或颞筋膜。

老年性上睑下垂(眉毛下缘部皮肤切除法)

患者为老年性上睑下垂,仍在工作,不希望术后变化太大,尽量自然,希望采取术后恢复期短的手术方法(图1)。

上睑下垂矫正术插图

图1-[65岁女性]术前希望行上睑除皱术,因希望尽量缩短恢复期而选择眉毛下切口

1.手术方案

患者希望能够早日恢复,故选择眉毛下切口。

2.手术步骤

设计

眉毛下缘切开线及皮肤切除范围的确定与除皱术相同(图2)。

麻醉

避免麻醉到上睑提肌,缓慢注入含有血管收缩剂的低浓度麻醉药(如使用加肾上腺素的0.5%利多卡因)。至少等待3min后开始手术。

手术

步骤1 切除皮肤(图3)。

上睑下垂矫正术插图1

图3-皮肤切除 下层可见眼轮匝肌

步骤2 切除部分眼轮匝肌:切除范围是皮肤的1/2较合适(图4)。

上睑下垂矫正术插图2

图4-眼轮匝肌切除 切除眼轮匝肌的范围是皮肤的1/2(为了能轻松睁眼)

步骤3 去除眼轮匝肌下脂肪:上睑较厚、腌肿明显时,该操作比较有效(图5),切除的脂肪层为眼轮匝肌后脂肪(ROOF)。

上睑下垂矫正术插图3

图5-切除 ROOF 适度切除ROOF(减轻眼睑臃肿程度)

步骤4 眼轮匝肌的缝缩:用4-0尼龙线将切口上、下肌层缝缩。缝缩后眼睑上扬,松弛下垂得以改善矫正(图6)。

上睑下垂矫正术插图4

图6-缝缩眼轮匝肌

4-0尼龙线缝缩眼轮匝肌。可以看到每缝合一针,眼轮匝肌便出现一定程度的提升

步骤5 皮下缝合,皮肤缝合:仔细缝合皮下组织和皮肤,减少癜痕形成(图7)。

上睑下垂矫正术插图5

图7-皮肤缝合完成

皮下真皮缝合(5-0白色尼龙线),皮肤缝合(6-0黑色尼龙线),手术结束

3.术后注意事项

如果做隐藏于眉毛下缘的切口,在缝合包扎后,眼睑呈现正常状态,因此可以缩短恢复期。拆线后仅遗留眉毛下缘癜痕(图8~10)。

上睑下垂矫正术插图6

图8-术后1周可以拆线

上睑下垂矫正术插图7

图9-术后1个月

虽然没有完全消肿,但由于手术未涉及重睑线,所以比较自然

上睑下垂矫正术插图8

图10-术后4个月已完全消肿

先天性上睑下垂(筋膜悬吊术)案例

患者双侧上睑下垂,上睑提肌功能几乎丧失。筋膜悬吊术是唯一的治疗方法(图1)。悬吊筋膜选择颞肌筋膜移植(大腿阔筋膜移植也被广泛应用。颞肌筋膜移植具有切口瘢痕在发际线内、不易显露、单一术野和组织量充足等优点,所以选择颞肌筋膜移植)。

上睑下垂矫正术插图9

图1-[40岁女性]先天性上睑下垂,术前上睑提肌功能几乎为零,

筋膜移植悬吊于额肌为唯一的治疗方法

1.手术方案

应用颞肌筋膜作为悬吊组织,将上睑提肌悬吊于额肌。单侧的颞肌筋膜用于双侧悬吊。

2.手术步骤

设计

皮肤切除范围同上睑除皱术设计。由于年龄关系,皮肤也有部分多余,故给予切除设计(图2)。

上睑下垂矫正术插图10

图2-眼睑切除皮肤设计

眼睑皮肤多余部分切除,悬吊用组织取颞肌筋膜

麻醉

避免麻醉到上睑提肌,缓慢注入含有血管收缩剂的低浓度麻醉药(如使用加肾上腺素的0.5%利多卡因)。至少等待3min后开始手术。

手术

步骤1 颞肌腱膜切取:

①切取颞肌腱膜:局部麻醉应浸润至切开部皮肤、皮下组织和筋膜下。

②切开皮肤,显露颞肌筋膜(图3,4)。在切取的筋膜量供两侧使用的情况下,皮肤切开长度为30mm,筋膜切取面积为35mm×45mm。

上睑下垂矫正术插图11

图3-颞肌上皮肤切开

为切取颞肌筋膜,切开皮肤(30mm)、浅筋膜,显露颞肌筋膜

上睑下垂矫正术插图12

图4-显露颞肌筋膜

颞肌筋膜为白色,有一定厚度。分离表层组织(范围35mm×45mm)

③取颞部横切口,长度30mm,切开皮肤、皮下组织和颞肌筋膜浅层。剥离颞肌筋膜深层组织,范围35mm×50mm(图5)。

上睑下垂矫正术插图13

图5-分离颞肌筋膜浅层组织

梅氏剪分离,向下分离范围35mm×45mm

④沿筋膜纤维方向横向切开,两侧纵向切开40mm(图6~9)。

上睑下垂矫正术插图14

图6-颞肌筋膜切开同皮肤切口方向切开30mm

上睑下垂矫正术插图15

图7-颞肌筋膜后方(下层)分离。继续用梅氏剪分离,面积同表层

上睑下垂矫正术插图16

图8-颞肌筋膜两端切开,往下方(深层)分离时注意不要缩小分离范围

上睑下垂矫正术插图17

图9-图示已从3个方向切开筋膜必须用钝头剪刀,以避免损伤筋膜,引起穿孔

⑤为了便于顺利切取筋膜(图10),必要时从辅助剥离处剥离切取筋膜(图11,12)。取下组织保存于生理盐水中。

上睑下垂矫正术插图18

图10-辅助切开

为了顺利切取与设计大小相符的筋膜,选择增加辅助切口,从此处取出筋膜

上睑下垂矫正术插图19

图11-切取颞肌筋膜从辅助切口切取筋膜

上睑下垂矫正术插图20

图12-已取出筋膜

与最初设计时大小(35mm×45mm)相比,范围已缩小

步骤2 眼睑皮肤切开:切除多余皮肤和部分眼轮匝肌后,显露睑板。

步骤3 制作条状颞肌筋膜:切取30mm×40mm筋膜,与原先设计的面积35mm×45mm相比缩小很多。但不用担心材料不够,将取下的组织一分为二并做成V形(图13)。

上睑下垂矫正术插图21

图13-准备移植筋膜将筋膜切开,制成两个条状组织

步骤4 制作通向眉毛上缘的隧道:先让患者抬眉,抬高后在眉毛上缘定点2点,以此2点为中心切开皮肤,各宽约8mm,从此处用细长整形剪在眼轮匝肌下分离隧道至眼睑部切开处(图14)。

上睑下垂矫正术插图22

图14-筋膜移植的隧道准备用细长整形剪在设计部位预先制作隧道

步骤5筋膜移植组织缝合于睑板:条形筋膜通过分离隧道,打结,制作成环状,防止脱出。V字底部(离上缘2mm)固定缝合于睑板(用7-0尼龙线缝合4~5针)(图15~17)。

上睑下垂矫正术插图23

图15-插入筋膜用蚊式钳将条状筋膜插入隧道

上睑下垂矫正术插图24

图16-固定筋膜睑板侧宽度需要10~12mm

上睑下垂矫正术插图25

图17-筋膜固定缝合于睑板(7-0尼龙线),一般缝合5针

步骤6 在眉毛上缘行筋膜-额肌缝合:在眉上缘2个切开部位从皮下分离贯通,左右两侧条形筋膜在此连接。在睁眼至1/2虹膜状态下固定缝合在额肌和皮下(7-0尼龙线缝合2针)。

由于局部麻醉导致患者不能抬眉睁眼,术者用手帮助患者抬眉以确认睁眼情况(图18,19)。

上睑下垂矫正术插图26

图18-缝合眼睑部皮肤把筋膜缝合到睑板上后,接着缝合皮肤

上睑下垂矫正术插图27

图19-固定眉毛上缘筋膜

在眉毛上缘切开的两个部位环状分离皮肤,通过环状筋膜,用7-0尼龙线固定。

此时以眼睛可看到一半虹膜的位置作为基准固定

步骤7 皮肤缝合:眼睑部缝合一层,眉毛上缘皮下缝合后行表层缝合,结束手术(图20)。

上睑下垂矫正术插图28

图20-结束手术把眉毛向上拉,确认睁眼容易程度

3.术后注意事项

术后按常规护理。眼睑暂时不能完全闭合(1~2mm的睑裂闭合不全状态会持续2~3个月)。之后,眼脸能完全闭合,并在抬眉时较之前容易睁眼(图21~25)。

上睑下垂矫正术插图29

图21-术后2天自己睁眼仅能达到此程度

上睑下垂矫正术插图30

图22-术后1个月

眉毛周围已基本无疼痛感,并已能顺利睁大眼睛

上睑下垂矫正术插图31

图22-术后3个月闭眼状态

能达到这样的闭眼状态就不会发生睡眠时眼球干燥症问题

上睑下垂矫正术插图32

图24-术后3个月睁眼状态很自然的睁眼状态

上睑下垂矫正术插图33

图25-术后3个月,用力最大限度睁眼状态可推测睑板与额肌已牢固连接

该手术方法的要点和小结

1)后天性上睑下垂在长期配戴隐形眼镜者中经常发生。考虑到仍然保持有上睑提肌力量,只需要把提肌腱膜正确地缝合到睑板上,即可睁眼。

2)多余的皮肤和软组织是额外的负荷,也是下垂的原因之一,应当切除。

3)先天性上睑下垂的最大睁眼宽度不足3mm时,有必要行额肌牵拉提升。

4)在筋膜牵拉提升手术中,决定提升高度十分重要。可以开始时稍稍拉高一些。如果仍然不足,再进行补足。

5)如果是由于面神经颞支麻痹导致上睑下垂,就必须同时处理眉毛和眼睑两者的下垂。

术后潜在风险、并发症及对策

常 见

1.肿胀

所有案例手术后都会出现,不同患者之间有一定程度上的差异,有时这种状态可能会看上去很不自然。另外,由于肿胀,重睑的宽度也会看上去更显得宽,患者容易误会这就是手术的最终结果,所以术前咨询时要向患者说明肿胀期间重睑宽度较宽的现象。

2.缝合切囗发红

一般约半年会自然消退,瘢痕体质的人存在的时间会长一些。

3.皮肤感觉迟钝

从缝合线到睫毛的皮肤感觉神经在皮肤切除时会被切断。患者化妆时会发现,所以很担心。大约3个月后,知觉将逐渐恢复正常。

4.睁眼时的异常感觉

①由于手术后视野增大,对阳光会感到较之前刺眼,会有好像视力下降了似的异常感觉。和原先相比,眼睑的宽度增加,自然会产生一些感觉上的差异。

②不能充分睁眼的感觉是由于手术后的肿胀引起的,肿胀消退后就可睁开。

5.不能充分闭眼

上睑下垂程度越严重,越能通过手术使之睁开,但是容易引起闭眼不充分,这是不可避免的。另外,会有暂时性的睡眠时眼睛干燥的倾向,建议使用滴眼液保护角膜。

偶见

1.皮下瘀斑

皮下瘀斑是由于手术后渗出(oozing)所致,会经常发生。如果无血肿,2~3周后会自动消失。

2.眼神看上去不那么温和,变得冷漠

由于睑裂增大,有时会出现看上去眼神变得冷漠的情况。

3.手术结束后的左右差异

尽管两眼进行的是完全相同的手术操作,但在手术结束时,可能会有明显的左右差异。由于局部麻醉深度不同引起左右差异的原因占很大部分。不要强行修复。一般情况下,第2天来院时,两眼就可同样睁开。嘱患者“忍耐一段时间”。

罕见

1.血肿

术后如果局部出血,术后第1天会出现异常肿胀、皮下瘀斑,以及术野血肿伴睁眼困难。发现后应立即在局麻下拆线,去除血肿,确认出血点并确定无活动性出血后,缝合切口。如果不作处理的话,容易导致血肿机化、长期局部肿胀,严重影响上睑外观。

2.兔眼

兔眼也称为过度矫正。重度上睑下垂伴有一定程度的兔眼是不可避免的。应充分与患者沟通,了解患者希望恢复到什么程度,然后说明只能达到什么程度,需要患者给予必要的理解。

3.与患者所希望达到的结果不一致

这是术者和患者都很困惑的问题。但是,这多数是术者的技术原因所致。在很多情况下,要么是瞪眼异常(有故意睁大眼睛的视觉效果),或者是眼神变得非常阴冷。术前做好咨询沟通,充分听取患者的诉求。低年资医生尽量以留有余地的方式做手术是明智的选择。

★但是,瞪眼异常应尽量早期进行修复手术。

修复上睑下垂的过度矫正与矫正不足相比,前者的困难是相当大的。

非常罕见

感染

一般眼睑手术不会有感染的情况发生。如果发生,基本上见于糖尿病患者、全身一般情况较差等,以及环境和手术过程不洁等引起

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