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宽度过宽的重睑修复手术

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切开法重睑术和埋线法相比,在难度上有本质的差别。但是只要把握好原则,就不会出现非常糟糕的结果。尽管如此,如果不把眼睑作为动态组织来考虑,就可能会碰到让你意想不到的结果。在这里列出修复手术的几大原则。

1)重睑太宽的原因有以下三个:①睑缘至重睑线的距离设计太宽;②切除的皮肤过宽;③皮下软组织切除过多。所以只要找到原因,就能想出相应的对策。但是,在许多情况下,三个原因经常交织在一起。

2)如果设计宽度太宽,可以在应该使其变窄的位置上再次切开,然后切除从原切口至修复切口的皮肤。但是手术并不能一次完成。如果眉毛侧的皮肤和软组织有多余的部分,那只要把多余的皮肤切除即可。但是如果没有足够多余的皮肤,则可能需要做两次或三次手术,并且需要相隔几个月或更长时间。

3)如果是皮肤切除过多,那只能等到皮肤伸展到一定程度才能再做一次。

4)如果是软组织切除过多,可通过脂肪移植来修复。

5)在重睑线水平,如果是上脸提肌腱膜将重睑宽度拉得过宽的情况,那 就有必要考虑削弱提肌腱膜的功能。在这种情况下,可进行固定缝合使睑缘皮肤难以伸展。

6)这种修复手术很少一次就能完成。要做好长期计划。这个时候应该善意回应并努力改善,以保持与患者良好的信任关系。

●案例1:上下睑除皱术案例●

患者在其他医院做了上、下睑除皱术,术后10个月由他人介绍来院做修复手术(图1)。准备施行修复手术时,让患者去之前的手术医生那里取回术后照片。考虑到初学者均有可能犯下这一错误,现在拿出来说明一下,希望能防止此种情况再次出现(图2~4)。

宽度过宽的重睑修复手术插图

图1-[35岁女性]术前上、下睑除皱术后10个月,但上睑重睑过宽,考虑是脂肪切取过多所致,特别是左侧明显变形,自诉不戴墨镜无法出门

宽度过宽的重睑修复手术插图1

图2-术后第5或第6天的照片。手术医生恐怕没有想到会变成这样糟糕的状况。

但是,现实中确实会发生这种情况。手术医生可能按常规设计做了手术并按通常的切开法完成了手术。但手术后4~5天,由于上睑提肌腱膜过度向上牵拉,重睑线比想象得高出许多

宽度过宽的重睑修复手术插图2

图3-拆线1周后,也是手术后2周左右的状态。面部状态仍然不理想
宽度过宽的重睑修复手术插图3

图4-手术后两个半月的状态

如果是正常的手术,应该能恢复到完全自然的眼睑状态,但该患者也仅仅稳定到这个程度。7个月后,患者到本院求诊

1.手术方案

1)①修复重睑宽度;②补充软组织;③等待皮肤有伸展余地之后再进行手术治疗。

2)左侧眼睑的情况更糟糕(因患者在最初的手术中希望做成较宽的眼睑),至少要尽力让左侧接近右侧。

3)进行脂肪移植可能是必要的(图5)。

4)与重睑线(前一次手术缝合线)上部的皮肤相比,睑缘的皮肤被最大限度地伸展,所以需要松解,让其回复到更自然的皮肤状态。

宽度过宽的重睑修复手术插图4

图5-初诊时状态。左侧凹陷明显,原因为缺少大量的软组织。

由于没有多余的皮肤,所以判断将脂肪移植到上睑要比修复重睑宽度能收到更好的效果

2.手术步骤

麻 醉

采用0.5%利多卡因麻醉,注射后至少等待3min。

★为了不麻痹上睑的运动神经,使用低浓度(如0.5%利多卡因+肾上腺素)麻醉药。

手 术

第1部分:第1次手术(左眼睑脂肪移植等)

步骤1 切开皮肤:因为整个眼睑没有多余的皮肤,故不做切除,只切开皮肤,解除睑缘的皮肤张力(但是根据患者的意愿,切除了少许外眦部分皮肤)(图6)。

宽度过宽的重睑修复手术插图5

图6-根据患者的要求,切除两侧外眦多余皮肤,将脂肪移植到左上眼睑内侧中央

(箭头周围的区域)

★如果是现在,移植脂肪的范围会更大一些,当时做这个手术时,

既没有多余的皮肤,也缺乏足够的勇气

步骤2 准备脂肪移植:剥离眼轮匝肌下层,准备移植腔隙。

步骤3 切取皮下脂肪:从上臂内侧切取皮下脂肪。

步骤4 移植脂肪:缝合移植脂肪。

★本例的脂肪移植腔隙范围过窄。考虑再次行脂肪移植。作为移植脂肪量不足的失败案例供读者参考(图6~9)。

宽度过宽的重睑修复手术插图6

图7-手术结束时的状态(同时做了隆鼻术)

在脂肪移植的两端做了固定缝合(荷包缝合)

宽度过宽的重睑修复手术插图7

图8-术后第3天的状态

很遗憾,左侧眼睑移植脂肪的面积和容量似乎不足(作为移植量不足的例子供读者参考)

宽度过宽的重睑修复手术插图8

图9-术后第2个月的状态左上睑未完成手术

第2部分 第2次手术

步骤1 第2次脂肪移植:3个月后,这次在更广的范围(整个上脸)行脂肪移植(图10)。从上臂内侧切取脂肪(图11)。

宽度过宽的重睑修复手术插图9

图10-术后3个月。左上睑即将开始行脂肪移植。同时,按右侧重睑线缩小2mm的方案,还将切除2mm缝合线痕处皮肤

宽度过宽的重睑修复手术插图10

图11-手术中切取移植脂肪并平铺在上睑的状态之后,从皮肤切口部位剥离眼轮匝肌下层,

形成移植空间

步骤2 脂肪移植:在眼轮匝肌下层大范围剥离移植腔隙,并缝合脂肪。固定缝合3~4针(荷包缝合)(图12)。

宽度过宽的重睑修复手术插图11

图12-在4个部位固定移植脂肪,让其在整个目标区域成活。此外,如图所示,切除缝缩下睑瘢痕,使其移到睫毛下方2mm的理想位置而不引人注意

步骤3 缝合皮肤:到此结束手术。

3.术后注意事项

1)术后注意事项中的要点

①术后2日安静休息;②眶周冷敷。

2)术后处理

原则上,术后第2天消毒换药,第5或第6天拆线。

3)术后拍照

注意拍摄术后不同时期的照片(图13~15)。

宽度过宽的重睑修复手术插图12

图13-术后第8天,肿胀正在逐渐消退

宽度过宽的重睑修复手术插图13

图14-术后3个半月闭眼时状态经过两次手术,重睑线的位置逐渐向下移动,

异常的重睑宽度有所改善

宽度过宽的重睑修复手术插图14

图15-最终手术后3个半月睁眼状态从在其他医院手术到来我院初诊花了10个月的时间,但和初诊时相比已经恢复到了患者可以接受的状态。至此大约是7个月的时间

4.术后结果

手术取得了满意的结果,得到了患者的认可。

●案例2:重睑过宽伴眼睑凹陷案例●

患者5年前接受了上睑除皱术,但皮肤和软组织被切取过多。之后不戴墨镜不能外出,一直情绪低落。患者带着二十多岁时做模特的照片来院,希望消除目前的上睑凹陷,尽可能恢复到以前的状态(图1)。

宽度过宽的重睑修复手术插图15

图1:[43岁女性]术前5年前做了上睑除皱术,皮肤和软组织被切取过多。

希望恢复眼睑宽度,重返青春

1.手术方案

1)现状分析:①重睑过宽;②软组织不足;③现仍处于闭眼困难的状态,皮肤组织不足。需要通过手术修复。

2)修复手术:①希望尽可能利用多余的皮肤,缩小重睑宽度;②同时注射脂肪来消除凹陷。

3)实际本例的眼睑皮肤几乎没有多余部分,只能采取分次脂肪移植的方法。

2.手术步骤

设 计

由于眼睑皮肤不足,手术不能一次完成到位,从目前的情况判断可切除4mm的宽度(图2)。

宽度过宽的重睑修复手术插图16

图2-因为眼睑皮肤不足,不可能一次达到目标,但尽可能切除一定量的皮肤,缩小重睑宽度。

按设计最多切除睑缘处4mm的皮肤,尽可能消除垂直挛缩

★切口设计线上方是术前重睑线

麻 醉

使用0.5%利多卡因+肾上腺素行局部麻醉。

★在最初判断需要进行数次手术的情况下,第一印象非常重要。尤其是第一次手术,不能给患者造成太多的痛苦。可使用镇痛剂和静脉注射镇静剂等,尽量减少麻醉和手术给患者带来的疼痛感。

手 术

第1部 分第1次手术(图2~5)

缩小重睑宽度。

步骤1 切开且只切除皮肤(图2)

宽度过宽的重睑修复手术插图17

图2-因为眼睑皮肤不足,不可能一次达到目标,但尽可能切除一定量的皮肤,缩小重睑宽度。

按设计最多切除睑缘处4mm的皮肤,尽可能消除垂直挛缩

★切口设计线上方是术前重睑线

宽度过宽的重睑修复手术插图18

图3-术后第2周的状态

患者对第一次手术恢复的满意度超过了预期

宽度过宽的重睑修复手术插图19

图4-术后第2个月的状态

下睑瘢痕是之前下睑除皱术留下的

宽度过宽的重睑修复手术插图20

图5-术后9个月的状态等待上睑皮肤伸展

步骤2 消除垂直挛缩:并不只是单纯切除皮肤,消除挛缩非常重要。

步骤3 缝合皮肤

第2部分 第2次手术(第1次手术后10个月)(图6,7)

宽度过宽的重睑修复手术插图21

图6-上睑第2次手术

采取的方案是切除宽3mm的皮肤,并在眉毛附近凹陷处注射脂肪,

使局部凹陷隆起脂肪注射量为右侧0.7m1,左侧0.5ml

宽度过宽的重睑修复手术插图22

图7-第2次修复手术后第2周的状态上睑凹陷明显减轻

手术旨在缩小重睑宽度,恢复凹陷。

步骤1 切开并切除皮肤

步骤2 采集脂肪:从上臂内侧采集脂肪。

步骤3 注射脂肪:右侧0.7ml,左侧0.5ml(图6)。

步骤4 缝合皮肤

第3部分 第3次手术(第2次手术后8个月)(图8~13)

手术旨在缩小重睑宽度和恢复凹陷。

步骤1 切除皮肤:为缩小重睑内侧宽度,设计切除2mm的皮肤。

步骤2 注射脂肪:从上臂内侧采集脂肪。

步骤3 缝合皮肤

宽度过宽的重睑修复手术插图23

图8-第2次修复手术后第8个月的状态第3次手术前

宽度过宽的重睑修复手术插图24

图9-第3次修复手术

切除2mm皮肤,同时行脂肪注射。单侧注射脂肪量均为0.7ml

宽度过宽的重睑修复手术插图25

图10-切除的皮肤和睑缘侧皮下软组织

宽度过宽的重睑修复手术插图26

图11-第3次修复手术后第3周的状态

宽度过宽的重睑修复手术插图27

图12-第3次修复手术后第6周的状态

★恢复到此程度已经过去了3年的时间

宽度过宽的重睑修复手术插图28

图13-第3次修复手术后第6周右侧眼睑感觉很接近目标,但仍感觉左侧眼睑内侧重睑宽度较宽

第4部分 第4次手术(第3次手术后4个月)(图14~16)

手术目的是消除凹陷。

步骤1 采集脂肪:从上臂内侧采集脂肪。

步骤2注射脂肪:右侧0.3ml,左侧0.8ml。

宽度过宽的重睑修复手术插图29

图14-在第3次修复手术后3个半月时,追加了脂肪注射。右侧是0.3ml,左侧是0.8ml

(第4次修复手术)

宽度过宽的重睑修复手术插图30

图15-所采集的脂肪洗涤完的状态将脂肪填入1ml注射器,用18G针注射

宽度过宽的重睑修复手术插图31

图16-第4次修复手术后第5周的状态

第5部分 第5次手术(第4手术后3个月)(图17,18)。

手术目的是消除凹陷。

步骤1 采集脂肪:从上臂内侧采集脂肪。

步骤2 注射脂肪:应患者要求注射到上睑和下睑。

宽度过宽的重睑修复手术插图32

图17-在第4次修复手术3个半月时,再次追加脂肪注射。这一次注射脂肪包括下睑

(第5次修复手术)

宽度过宽的重睑修复手术插图33

图5-第5次修复手术后第6个月的状态达到了最初目的。但因没有剩余皮肤,上睑内侧的宽度未能缩小,只能让患者继续忍耐 ★到达此程度正好花了4年时间

3.术后注意事项

术后安静休息和眶周冷敷非常重要。

随着手术次数增加,脂肪的存活率维持在大约50%。

4.术后结果

第1次手术4年后,恢复到了图18的状态。患者希望靠内眦的重睑宽度再缩小一些,但由于皮肤不足,不能再次手术。之后患者每2个月来院在其他部位注射一次胶原蛋白消除皱纹,等待多余眼睑皮肤伸展。经过大约10年后,现在每2~3个月来院注射一次透明质酸(图19)。

宽度过宽的重睑修复手术插图34

图19-第5次修复手术后第15年的状态经过了15年,眼睑皮肤已呈下垂状态。衰老永远不会停止

该手术方法的要点和小结

1)当初对重睑宽度的判断应该没有问题,但结果却过宽。原因是:①眼睑皮肤很薄,容易伸展。②牵拉可能伸展的睑缘皮肤的“罪魁祸首”是上睑提肌腱膜。对这一点应该有所认识。

2)如果上睑重睑线脸睑缘侧的皮肤从5mm伸展到7mm的话,那部分就会出现严重的问题。从4mm变为5mm与6mm变为7mm有着天壤之别。应该知道它的危险所在。6mm以上是危险区域。

3)上睑的脂肪移植也好,脂肪注射也好,即使脂肪成活,也会出现较大量脂肪吸收的情况(50%以上?)。

4)虽然切除皮肤是缩小重睑宽度的必要条件,但是如何仔细消除组织的垂直挛缩是手术的关键。

5)手术时,如果麻醉使上睑提肌腱膜功能变得迟钝,可能会引起判断失误,所以一定要使用如0.5%利多卡因(+肾上腺素)的低浓度麻醉药。

宽度过宽的重睑修复手术插图35

●术后潜在风险、并发症及对策●

常 见

1.肿胀

所有案例手术后都会出现,不同患者之间有一定程度上的差异。肿胀可能会引起闭眼困难。

2.缝合切囗发红

肯定会发生。大约半年会自然消退。

3.皮肤感觉迟钝

肯定会发生。一般2~3个月后恢复正常。

偶 见

1.皮下瘀斑

根据出血的程度可能会发生,3周左右会消失。

2.重睑宽度的左右差异

修复手术之前就存在明显左右差异的情况很多。虽然术者会尽可能努力消除左右差异,但是不可能做到尽善尽美。

罕 见

1.血肿

发现后应立即在局麻下拆线,去除血肿,确认出血点并确定无活动性出血后,缝合切口。如果不作处理的话,容易导致血肿部分机化,遗留上睑下垂症状。修复手术不应留下后遗症。

2.拆线后缝合处裂开

由于是对皮肤不足处进行缝合,故张力很强,因此也可以说很容易发生这种情况。通常是患者强行拉动患处或由于外伤等所致。只能重新缝合。

3.与患者所希望的结果不一致

修复手术的结果好坏也取决于和患者之间的信任关系,如何在手术前做好解释工作并得到患者对手术的认可非常关键。

4.兔眼

过多切除皮肤时发生,等待一段时间可能会改善。另外,如果在手术前向患者说明发生的可能性,那么患者会为了修复手术而忍耐。反过来,如果被投诉,那可能是术前解释说明不到位,或者是医生未努力与患者建立信任关系。医生应该进行自我反省。

非常罕见

1.医源性上睑下垂

如果发生,那一定是脂肪注射时向眶隔脂肪层里注射了大量脂肪所致。虽然是为了增加上睑的饱满度,但是绝对不能把脂肪注射到眶隔脂肪层里。

2.感染

3.眼睑外翻

这是由于皮肤切除过多所致。如果3个月后仍然没有改善,则需要再次手术。

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