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下睑除皱术!

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下睑除皱术与上脸相比有一定的难度,手术设计需要考虑重力等影响因素。下睑老化现象从20岁就开始出现。爱美者通过注射胶原蛋白和透明质酸等填充剂进行改善。随年龄增长,细纹逐渐进展为皱纹、下垂、膨胀等。老化是人一生不可抗拒的现象。

治疗方案取决于老化的程度,可单独或联合以下方法来进行改善。

①注射填充物来改善皱纹

②脂肪注射术(自体脂肪)

③眶隔脂肪切除术

④下睑除皱术

对轻度的老化现象可采用脂肪注射术,如果下垂严重时,则需要进行除皱手术。

经结膜入路眶隔脂肪切除术由于术后经常出现明显的下睑凹陷,故应该事先说明如果出现这种情况,则需要进行脂肪注射。将眶隔隔膜的下缘进一步往下移,改善泪沟的哈姆拉(Hamra)法非常有名,最近经常被采用。

切开下睑皮肤的除皱术包括:去除下脸膨胀的眶隔脂肪、眼眶隔膜缩短缝合、眼轮匝肌缩短缝合、将眶隔脂肪移植到眼轮匝肌下方、切除下脸多余皮肤等方法。

●下睑除皱案例1●

患者10年前开始感到全面部松弛下垂,特别对下睑松弛很在意,最近这种感觉更加明显。选择手术是希望让自己变得年轻些而振作起来。最想改善的部分是下睑的松弛下垂(图1)。

下睑除皱术!插图

图1-[75岁女性]术前因眼袋、眼外侧松弛下垂、全面部松弛下垂来院就诊。

首先决定做下睑眼袋整形术,改善眼下方松弛下垂状态

1.手术方案

需要全面处理松弛下垂的皮肤、欠紧致的眼轮匝肌及眶隔脂肪。

2.手术步骤

设计

1)切开线:内侧1/2设计线离脸缘1.5mm画线,外侧切开线逐渐偏离下睑缘,至外眦部达3mm(图2a,b)。

2)内眦部分:视松弛程度延长切口。

3)外侧也视松弛程度适度延长切口。

4)皮肤剥离范围:下睑皮肤松弛范围(图2b)。

5)标记眶隔脂肪下垂范围(图2a,b)。

下睑除皱术!插图1

图2-a、设计:从中央到外侧逐渐偏离下睑缘的弧形切开线,外侧离外眦3mm,标记眶隔脂肪凸出部分,此处为手术时去除脂肪的位置(b图黄色部分)

图2-b、切除示意图,包含剥离范围

麻 醉

准备1%利多卡因(含肾上腺素)和0.25%布比卡因各5ml(有时再加倍他米松2.5mg、碳酸氢钠5ml混合)。

实际局部麻醉时单侧使用3ml,浸润剥离范围。

手 术

步骤1  皮肤切开和皮下分离(图3~8)。切开时注意避开睫毛,每次切开皮肤长度5mm,逐渐延长切口至设计范围。用梅氏剪进行皮下剥离,用示指或小指边确认皮肤厚度,边剥离(图4)。

图3-皮肤切开:为准确按设计线切开,切开时必须保持皮肤在绷紧状态

下睑除皱术!插图2

图4-用梅氏剪做皮下剥离。皮肤与眼轮匝肌之间用剪刀锐性分离,为保证皮瓣的厚度均一,剪刀的尖端用示指或小指边确认皮瓣的厚度,边分离★不推荐仅采用从皮瓣创面侧目测确认的分离方法

下睑除皱术!插图3

图5-内眦下部斜形切开分离时,可见皮肤比原先伸展了3~4倍,令人吃惊,说明松弛明显

图6-分离完毕,止血处理

下睑除皱术!插图4

图7-将肾上腺素湿纱布放在皮瓣创面侧湿敷

下睑除皱术!插图5

图8-皮瓣创面侧用肾上腺素湿纱布湿敷后,对另一侧进行同样操作

★注意:皮下剥离时,90%锐性分离,20%钝性分离。

步骤2   切除部分眶隔脂肪(图9~13a)。

下睑除皱术!插图6

图9-再回到先做的一侧:去除眶隔脂肪,行眼轮匝肌和眼眶隔膜开窗术

(此操作需要使用双极电凝)

下睑除皱术!插图7

图10-轻轻加压,拉出眶隔脂肪

图11-蚊式钳夹住脂肪

图12-剪去脂肪(留少许脂肪在蚊式钳侧,然后用电刀或双极电凝止血)

下睑除皱术!插图8

图13-a、切除眶隔脂肪后状态准备闭合打开的眼眶隔膜

步骤3   缝缩眼眶隔膜:改善松弛的眼眶隔膜,纵横两个方向均须缝缩,近似于荷包缝合。使用7-0尼龙线(图13b)。

图13-b、闭合眼眶隔膜示意图

用7-0尼龙线闭合切口,注意眼眶隔膜上、下、左、右各方向收紧后缝合

步骤4  缝缩眼轮匝肌外侧部,固定眶隔外侧部(图14~17)。

★切除长度为3~5mm。缝合时,缝合于眶骨骨膜,看似过度紧致,但该操作步骤是把术后可能松弛的因素也考虑在内。这也是防止术后眼睑外翻必需的步骤。用5-0尼龙线固定缝合2针。

下睑除皱术!插图9

图14-眼轮匝肌切口缝合完成

图15-a、切除从外侧到中央的部分眼轮匝肌(虚线表示眼轮匝肌切除范围)

下睑除皱术!插图10

图15-b、示意图虚线表示眼轮匝肌切除范围

图16-已切除部分眼轮匝肌

图17-a、收紧眼轮匝肌:用5-0尼龙线将其固定缝合于骨膜2针

步骤5   眼轮匝肌缝缩术(plication)

★根据眼轮匝肌上下方向松弛的程度加减缝缩术的长度。用7-0尼龙线缝合3~4针(图17b)。

图17-b、眼轮匝肌缝缩术示意图

步骤6  皮肤切除(图18~23):该步骤必须慎重,应考虑坐位或者立位状态下的皮肤切除宽度。

下睑除皱术!插图11

图18-处理完眼轮匝肌后,将皮瓣伸展摊平(如果这种状态下决定皮肤切除范围,将导致严重后果)

图19-手指在下睑下部下方往下压迫牵拉皮瓣(做一个立位状态下的评估),与图18的仰卧状态对比,需要切除的皮肤量特别少

下睑除皱术!插图12

图20-首先在内眦部做记号(在用镊子轻轻延伸皮瓣的状态下做记号),同样的操作用于外眦。切除皮肤。内、外眦用7-0丝线缝合

下睑除皱术!插图13

图21-睫毛部分皮肤切除部分用记号笔画线,切除皮肤

★预防睑外翻的注意点如图所示:助手用手指将颊部皮肤下拉后画线设计皮肤切除范围

下睑除皱术!插图14

图22-皮肤切除后,助手保持上述的下拉皮肤状态,此时会突然担心是否会切除过多

下睑除皱术!插图15

图23-让助手松开牵拉皮肤的手指,皮瓣回位到理想位置

*过多切除皮肤是绝对禁忌的!切除不够还可以弥补

★助手用手指压住下睑下方部分皮肤并向下方牵引,将分离完成的皮肤摊平后再确定切除部分。首先确定4~5个关键点,其次将多余需要切除的皮肤做好记号。

步骤7  皮肤缝合(图24):外侧以外可以简单缝合。补充说明3

下睑除皱术!插图16

图24-皮肤缝合:外侧(外毗部)皮下缝合1针(6-0尼龙线)。外侧皮肤缝合间距密一些较好,睫毛部位缝合间距稀疏些(间距3~4mm)

★判断皮瓣下渗出(oozing)情况,如有必要可放入引流条。

补充说明

皮肤缝合应该间隔宽一些

睫毛部位的皮肤缝合可以间隔宽一些。这个部位的缝合即使间隔宽一些也不会影响伤口的愈合。术后渗血(缓慢出血)容易从缝合线间流出,这样反而能收到好的结果。

这是从神户杉本美容整形外科诊所的杉本医生那里学到的经验。30年前,在美容外科学会发表下睑手术的论文时,曾得到杉本医生的赐教。

从那时起,下睑手术最后缝合皮肤的时候总会想起杉本医生。杉本医生在一个医学技术欠发达的时代,几乎是凭借一己之力开创了美容外科,能够得到他的指导,深深地刻在脑海里。它不是一种理论,而是从失败教训中总结出来的经验,值得我们借鉴。感谢杉本医生。

下睑除皱术!插图17

步骤8  术后加压包扎(图25,26)

下睑除皱术!插图18

图25-加压包扎凡士林纱布、生理盐水纱布和干纱布顺序包敷

(插入小孔引流管更好)

下睑除皱术!插图19

图26-3M胶布固定纱布,结束手术

3.术后注意事项

由于分离范围较广,必须术后加压包敷。术后1~2天拔出引流条。

术后5~6天拆线(图27,28)。

下睑除皱术!插图20

图27-拆线后还有部分肿胀

下睑除皱术!插图21

图28-术后6个月下睑袋已消除,瘢痕淡化、平稳

●下睑除皱术后行脂肪注射术案例2●

患者所在单位大多数员工都是年轻女性,自己显得年龄太大,特别是下睑部分的睑袋问题增加了年龄感,因而下决心手术治疗。不管怎样,患者希望变得看上去年轻一些(图1)。患者接受下睑除皱术后,为了消除细小的皱纹,定期注射透明质酸。

下睑除皱术!插图22

图1-案例[38岁女性]术前因下脸松弛下垂和眶隔脂肪下垂来院就诊

1.手术方案

1)首先进行下睑除皱术。

2)如果术后仍存在下睑下部凹陷,患者仍不满意效果时,可考虑行脂肪注射术。

2.手术步骤

设计、麻醉同案例1。

第1部分

由于患者不想请假休息,采用分期手术,每次做一侧。

步骤1 皮肤切开,下睑的皮下剥离,眶隔脂肪处理:在眶隔脂肪凸出的中心部位打开眼轮匝肌,切除眶隔脂肪,缝缩眼眶隔膜(图2~4)。

下睑除皱术!插图23

图2-切除眶隔脂肪

需切除的脂肪量较多,切除后隔膜缝缩,处理眼轮匝肌,皮肤也做了部分切除

图3-患者因为工作不想休息,手术采取单侧分期实施

下睑除皱术!插图24

图4-术后2周右侧的状态,左右区别明显

步骤2  对侧手术:2周后,对侧实施同样手术(图5)。

下睑除皱术!插图25

图5-2周后,左侧行同样手术

第2部分

脂肪注射术:虽然最初的目的已达到,但患者不满意泪沟区(nasojugal area)凹陷,并希望改善。建议采用脂肪注射术,患者表示同意。

步骤1 脂肪注射术:泪沟区注入脂肪后(图6),使眼周年轻化得以实现,患者本人很满意(图7)。

下睑除皱术!插图26

图6-术后2个月,脂肪注射术后即刻之后,由于对下睑凹陷很在意,

所以对凹陷部位进行了脂肪注射

下睑除皱术!插图27

图7-脂肪注射术后半年的状态下睑状态恢复佳

第3部分

第2次  脂肪注射术:2年后,患者希望对泪沟区再次进行脂肪注射,故接受了第2次脂肪注射术(图8~10)。

下睑除皱术!插图28

图8-脂肪注射术后2年

再次对下睑整体凹陷很在意,故对下睑下方凹陷部位行脂肪注射术

下睑除皱术!插图29

图9-第2次脂肪注射术后即刻状态

下睑除皱术!插图30

图10-术后2年的状态

第2次脂肪注射术后2年的状态,眶隔脂肪无凸出,保持良好状态

术前较阴冷的眼神变得温和年轻。之后,患者因眼周皱纹一直在门诊接受透明质酸注射治疗。

3.术后注意事项

脂肪注射术后冷敷很重要。

●哈姆拉(Hamra)法下睑除皱术案例3●

患者因眼袋(laggy eyelid)(下睑下方呈下垂、膨出状)来院诊治。睑颊沟上方的眶隔脂肪凸出较严重,属于哈姆拉(Hamra)法最佳适应证(图1,2)。

下睑除皱术!插图31

图1-案例[75岁男性]术前

因眼袋(下睑下方呈局部下垂、膨出状)决定行下睑除皱术

下睑除皱术!插图32

图2-下睑术前状态示意图

1.手术方案

手术方案采用哈姆拉(Hamra)法下脸除皱术。

2.手术步骤

设计、麻醉

切口设计线取脸缘下2~3mm处。

局麻方法同案例1。

手术

步骤1  皮肤切除设计线,标记脸颊沟、眶隔缘(图3)。

下睑除皱术!插图33

图3-术前,眶下缘和泪槽沟记号线

步骤2  局部麻醉。

步骤3  皮下剥离和眼轮匝肌下剥离:皮下分离达睑板层次,继续向下方深层分离至眼轮匝肌深层、眼眶隔膜浅层,下方分离至眶隔缘下方约1cm处(图2~4)。

下睑除皱术!插图34

图4-计划分离范围下端,即离眶下缘1cm处眼眶隔膜呈松弛状态,眶隔脂肪的凸起较明显

步骤4  眼眶隔膜下端切开:切开隔膜下缘,眶隔脂肪自然疝出,切除疝出脂肪(图5,6)。

图5-切开眼眶隔膜下缘

眶隔脂肪向下方凸起明显,此处钳夹后切除。下方标记的设计线是让隔膜向下方降下固定缝合的设计线(箭头所示)

下睑除皱术!插图35

图6-图5状态的示意图

步骤5  固定缝合眼眶隔膜:隔膜下缘自然下降8~10mm,顺其水平固定缝合(图7)。

下睑除皱术!插图36

图7-缝合眼眶隔膜,先从预定缝合线方向进针(图5)做固定缝合

步骤6  水平方向缝缩眼眶隔膜:眼眶隔膜被纵向拉长,水平方向较松弛,为收紧此层次做水平方向数针缝缩(图8~10)。

下睑除皱术!插图37

图8-然后缝线在眼眶隔膜下缘部出针后打结(5-0尼龙线)

图9-眼眶隔膜缝合完1针后的状态。同样缝合完3~4针后,隔膜的隆起膨出消失

图10-图9状态的示意图

步骤7  眼轮匝肌缝缩:向外上方上提,切除多余皮肤,部分眼轮匝肌固定缝合于眶隔外缘(2针,5-0尼龙线)(图11,12)。

下睑除皱术!插图38

图11-从外看到眼眶隔膜的下缘下方移动结束时,隆起膨出消失

下睑除皱术!插图39

图12-眼轮匝肌向上提起,固定缝合于眶外侧,然后切除多余皮肤

步骤8  缝合皮肤:切除多余皮肤,闭合创面。为预防血肿,留置3mm×30mm的硅胶引流管24h,弹性胶布压迫固定创面(图13)。

图13-手术结束,睁眼时状态外眦部放入引流条

3.术后注意事项

·术后第1天换药,确认有无血肿形成,拔出引流条。

·术后1周拆线。

·其他同前述案例。术后3~6个月观察恢复期变化(图14~16)。

下睑除皱术!插图40

图14-术后3天的状态

下睑除皱术!插图41

图15-术后3周的状态

下睑除皱术!插图42

图16-术后2个月的状态肿胀还没有完全消退

该手术方法的要点和小结

1)适当切除眶隔脂肪,然后对松弛的隔膜进行缝缩。

2)眼轮匝肌的缝缩收紧要确切。缝缩时,在眼眶的外侧骨膜上固定缝合(2针即可)。这个操作确切地做好以后,切除皮肤时,用手把脸颊的皮肤朝下拉伸到一定程度,就会感到皮肤像被锁定似的再也不可能伸展了。在这种状态下确定皮肤的切除宽度可以防止切除过多,让助手做下拉动作。

以前手术时会让患者把嘴大大地张开,使下睑不从眼球离开来确认安全区,现在的方法不需要唤起睡眠状态的患者,也可以切除必要和足够的皮肤。

3)对眼睑中央的眼轮匝肌行缝缩术要慎重。

4)皮肤的剥离范围非常广,所以要充分止血。如为了安全起见,就使用引流条。

5)手术后呈兔眼状态往往容易发生在术者对此类手术比较有把握时,所以术者应时刻小心慎重。

6)联合应用脂肪注射术是非常有效的,但同时进行会使肿胀明显,因此要向患者充分说明。

下睑除皱术!插图17

●术后潜在风险、并发症及对策●

常 见

1.肿胀

所有案例手术后都会出现,不同患者之间有一定程度上的差异。要仔细观察,是否存在需要处理的血肿。

2.皮肤切囗发红

术后1个月是发红最明显的时期,但下脸处癜痕通常不太明显。只有眼角等其他部位(例如脸颊、前额)的红色需要半年以上才能消退。

3.皮下瘀斑

由于皮下剥离范围很广,皮下瘀斑较常见。出血较多时,在缝合完成前进行皮下冲洗很重要。

偶 见

1.血肿

术后1~2天换药时如果发现血肿,应将切口打开,冲洗清除血肿,愈后较好。

2.外眼角肿块和压痛

这种抱怨在手术后的1个月左右很常见。事先应告知患者通常状态下也会发生。

3.流泪

眼睑肿胀暂时性压迫泪管,容易流泪,不久就会有改善。

4.眼睑和结膜水肿

这是在外眦部的眶缘将眼轮匝肌缝缩固定时经常发生的现象,大约1个月后将自然消退,由于淋巴回流暂时受阻引起,难以避免。应尽量避开眼角(外眦)最边缘处,向外眦外1cm处缝2针固定后能减少此类现象的发生。如果患者诉疼痛,口服止痛药可以改善。

5.外眦增生性瘢痕

操作该手术时为了将下睑皮肤向上提拉,不得不将皮肤延伸提拉至后上方。如果只考虑缩短外眦处瘢痕长度的话,容易在此处形成猫耳(dog ear)。

为了防止出现猫耳,可把外眦最外侧先做处理后(皮肤切除的临时缝合),再把中央部向垂直上方拉起处理。

罕 见

兔眼(外翻)兔眼是该手术最不应该出现的并发症。先观察坐位时会出现多少剩余皮肤后,再让患者仰卧位手术,就比较顺利。

出现兔眼是术者技术不成熟的表现。不对坐位时的状况进行观察,只对仰卧位时皮肤的下垂情况进行测量是错误的。

★如果是暂时性的,等待一段时间就可恢复。如果1个月后仍不见好转,那就是皮肤切除过多,只能移植皮肤来补充不足部分。

非常罕见皮肤坏死

应该考虑到这种情况的发生是由以下不利情况联合作用导致的。只能通过整形外科手术来处理。

a.血肿未处理b.有出血倾向

c.皮下剥离层次太浅d.皮瓣的张力过大

e.发热、高温(气温)f.过度压迫固定

g.感染

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