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内眦赘皮矫正术!

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内眦赘皮矫正术是针对内眦部皮肤褶皱(蒙古褶)的矫正手术,其结果是使左右眼间距很宽的患者睑裂看似较窄。

在日本,虽然适合矫正者很多,但实际上希望矫正的患者并不多。有轻度的蒙古褶,两眼间距离稍宽的女性有童颜倾向,看上去会很可爱,另外也有不易变老的优点。在美容外科的外文书籍里,理想面部的比例都是睑裂长度和眼间距相等,但对于面部是平面构造的日本人来说,即使眼间距宽10%也是很好的。

如果实施内眦赘皮矫正术把睑裂长度和两眼间距做成一样,从正面看,日本人的眼睛似乎被移到了中间,反而变成不自然的睑。被推荐施行内眦赘皮矫正术,但之后后悔的患者相当多。做重睑术的同时做此手术者不少,但应看做仅仅是同时做两种手术,而不是延长到内眦的内眦切开重睑术。认识这一点后进行手术,结果可能会变好。

癜痕疙瘩体质的患者术后瘢痕会增生,且长期发红明显,故不建议施行该手术。手术后眼睛的形态变化很大,可能有的患者无法接受这种变化,因此不建议极力推荐此手术。

●案例1:内眦赘皮矫正术与切开式重睑术同时实施的案例●

患者因为眼睛看上去偏小和两眼间距较宽来院诊治(图1)。其两眼间距过宽,超过一般男性平均值。建议同时实施内眦赘皮矫正术与切开式重睑术。

图1-[14岁男性]术前因两眼内眦间距较宽,眼睛偏小

1.手术方案

内眦赘皮矫正术:内田法术式设计,同时行切开式重睑术。

2.手术步骤

设 计

1)根据睑裂长度决定切开长度:左右内眦间距43mm,睑裂长度27mm,设计切开长度4.5mm,则内眦间距34mm,睑裂长度31.5mm。按此比例切开较为恰当(图2)。

内眦赘皮矫正术!插图

图2-测量

两眼内眦间距43mm,睑裂长27mm,设计切开长度4.5mm,经计算,内眦间距减少为34mm,睑裂长度增加为31.5mm。这个程度的变化即使今后鼻背部垫高也不会不自然。

确定切开长度为4.5mm

2)首先设计基底部3mm、边长3mm的三角瓣,从基底向水平方向各延伸3mm,从外眦方向看呈“M”字形(图3,4)。

内眦赘皮矫正术!插图1

图3-皮肤切开设计(内田法)①取内眦点为中心,横向“M”字形设计

★要点是反方向看不应呈“W”字形(重要)

内眦赘皮矫正术!插图2

图4-内田法皮肤切开设计和切开过程示意图

3)取蒙古褶中点与内眦角顶点两点连线上画线(图5)。

内眦赘皮矫正术!插图3

图5-皮肤切开设计②将鼻背部皮肤向中央最大限度牵引,在此状态下的内眦顶点和蒙古褶中点两点连线上画线。

此线下方尽量在10mm内与“M”字形的延长线交叉,上方延长至预定的重睑设计线上

4)从内眦向下睑延伸7~8mm即可,不要超过10mm。

5)重睑切开设计线与内眦设计线连接,皮肤切除宽度参考患者本人意见,睫毛上缘上留存5mm皮肤,最宽处皮肤切除4mm(图6~8)。

内眦赘皮矫正术!插图4

图6-皮肤切开设计③

上睑的皮肤切除宽度同一般切开法的皮肤切除量设计

内眦赘皮矫正术!插图5

图7-皮肤切开设计④

设计完成。从上睑睫毛上缘上5mm处,最宽皮肤切除4mm

内眦赘皮矫正术!插图6

图8-皮肤切开设计⑤设计完后睁眼状态

麻 醉

原则上,局麻药为1%利多卡因+肾上腺素(1:10000)(有时加0.25%布比卡因)。

手 术

步骤1 皮肤切开:谨慎切开“M”字形皮肤,皮下注意保留软组织,以三角皮瓣的形式切开(图9)。

内眦赘皮矫正术!插图7

图8-开始皮肤切开 首先从“M”字形设计线开始切开皮肤

 步骤2 皮肤和皮下软组织的切除:切除预先设计的皮肤和皮下软组织,即切除部分眼轮匝肌及下层的软组织。下睑方向的皮肤切开为8mm(图10~12)。

内眦赘皮矫正术!插图8

图10-蒙古褶部切开

“M”字部位切开后,再切开蒙古褶(从顺序上看,也可先切开蒙古褶)

★内眦部的皮肤切开不建议一开始切得太深,建议浅层切开

内眦赘皮矫正术!插图9

图11-内眦部皮肤切开

应用内田法设计:内此部皮肤切开“M”字形三角瓣时尽量带上皮下软组织

内眦赘皮矫正术!插图10

图12-皮肤切开完成不需要的软组织已切除

  步骤3  内眦部韧带和三角瓣缝合:留存内眦部三角瓣,切除周边的眼轮匝肌,内眦角韧带基底部和三角瓣基底部缝合(图13)。

内眦赘皮矫正术!插图11

图13-缝缩内眦韧带7-0尼龙线缝缩内眦韧带

★如果是3mm以内的内此切开,就无须此操作

步骤4   内眦皮肤的切开:分离能让三角瓣插入内眦。此时,必须要注意的是插入的位置。对于内眦位置的微调整,是稍稍向上,还是稍稍向下,需要根据患者的要求调整并做出最佳选择(图14)。

★此选择决定了眼睛形态是稍向下弯,得到的效果是温和的眼神,还是向上扬,得到的效果是张扬的眼神。

内眦赘皮矫正术!插图12

图14-内眦部分皮瓣插入

让三角瓣能顺利插入内眦,进行内眦部皮瓣下分离(用整形剪分离)

步骤5  三角瓣部位的皮肤缝合:用7-0尼龙线缝合三角瓣部位皮肤,前端缝合线留一定长度以胶布固定(图15,16)。

内眦赘皮矫正术!插图13

图15-缝合三角瓣

7-0尼龙线缝合三角瓣。首先缝合三角瓣的前端和基部

内眦赘皮矫正术!插图14

提16-缝合三角瓣结束

三角瓣的三个角缝合结束后,再在三角瓣的每边各追加1针。

另外,为了让重睑线稳定形成,在脸缘侧皮下缝合3针

  步骤7  切开式重睑术的皮下缝合:为矫正睫毛内翻,睑缘皮瓣皮下缝合4~5针(图17)。

内眦赘皮矫正术!插图15

图17-上睑的固定缝合以4~5针固定缝合皮肤组织(使用7-0丝线)

步骤8  重睑术皮肤缝合:PDS线固定缝合皮下组织4针,剩下的可以连续缝合(图18,19)。

内眦赘皮矫正术!插图16

图18-皮肤缝合完毕7-0尼龙线连续缝合皮肤后结束手术

内眦赘皮矫正术!插图17

图19-皮肤缝合结束,睁眼时状态手术结束后的睁眼状态。由于局麻和肿胀导致睁眼较困难,没有问题   *三角瓣缝合完成状态。此时还不能显现出漂亮的内眼角

3.术后注意事项

1)术后第1天确认有无血肿形成。★如有疑问,局麻下拆线清除血肿。

2)术后1周拆线(图20)(三角瓣前端的线留下不拆,3天后拆线较安全)。

内眦赘皮矫正术!插图18

图20-术后1周拆线后

★术后1周时,三角瓣下方的基部成为内眦点,呈现较好形态的内眼角。这让我们明白,即使不使用Z成形,内田法也足够能让内眦形成较好的形状

3)为防止瘢痕疙瘩形成,术后1个月口服抗瘢痕增生药物(RIZABEN)。如果知道患者为癜痕疙瘩体质,则需要服药3个月治疗(图21,22)。

内眦赘皮矫正术!插图19

图21-术后3个月基本消肿,已经形成正常内眦形态

内眦赘皮矫正术!插图20

图22-术后5个月

术前计测睑裂宽度27mm,内眦间距43mm。如果术后追求1:1:1的完美比例,则需要双侧内眦各切开5mm,呈32:33:32的比例。但本例患者内眦实际上各切开了4.5mm,这样让面部显得较为自然。因为日本人的颜面部立体感不强,两眼间距须稍稍宽一些,更能显现平衡美感

●案例2:与切开式重睑术同时实施的案例●

患者两眼间距较宽,呈腌肿状,希望改善,让眼睛变得眉清目秀。因为面部轮廓较清晰,所以向患者做以下说明及建议,通过改善内眦赘皮和切开式重睑术,术后基本能达到所希望的结果,患者表示同意(图1)。

内眦赘皮矫正术!插图21

图1-[22岁女性]术前眼睛较大,但两眼间距较宽,希望变得更加眉清目秀,故来院要求整形

1.手术方案

1)患者本身眼睛较大,计划行重睑术让眼睛更显眉清目秀。为达到此目的,计划切除皮肤宽度5mm,同时切取上睑外侧部分脂肪。

2)去除蒙古褶会让眼睛更显美感,所以同时进行内眦赘皮矫正术。

2.手术步骤

设 计

内眦切开3mm去除蒙古褶。

切开式重睑术设计。切开线位于睫毛上缘6mm处,切除皮肤宽度最大处为6mm(图2)。

内眦赘皮矫正术!插图22

图2-设计。内眦处计划各切开3mm长度矫正。切开式重睑术的切开线位于上脸6mm处,

在此上方,切除皮肤宽度最大处为6mm

麻 醉

同案例1。

手  术

基本同案例1的手术步骤(图3)。上睑外侧切除了较多量的脂肪组织。

内眦赘皮矫正术!插图23

图3-缝合结束时状态。术中适量去除眶隔脂肪

3.术后注意事项

同案例1(图4,5)。

内眦赘皮矫正术!插图24

图4-术后2个月的状态

内眦赘皮矫正术!插图25

图5-术后2年的状态。两眼间距恰到好处地取得了平衡,呈现让人印象深刻的眉眼

该手术方法的要点和小结

1)要记住日本女性双眼间隔稍稍离开一点(意思是比睑裂长度更长)会感觉很可爱,看起来更显年轻。

2)在内田法中,三角瓣的宽度原则上为3mm。

3)在内田法中,从三角瓣底部到下睑的切开线应该尽量短缩(通常是7mm,不要超过10mm),以免疫痕明显。

4)在内田法中,从三角瓣底部到上睑的切开线几乎是水平切开线,切除的皮肤面积要尽量少。太多会使内眦角的角度变得太大,眼睑的形状不自然。

内眦赘皮矫正术!插图26

●术后潜在风险、并发症及对策●

常  见

1.痕明显

瘢痕无法避免,发红会持续一段时间。

2.肿胀

肿胀不会很强烈,等等看(wait and see,W/S)就会消失。

偶  见

增生性叛痕(瘢痕疙瘩)如果发生这种情况,患者很容易产生不满,但是由于这是瘢痕疙瘩体质引起的,无法避免。如果患者事先意识到这种体质,由医生开具处方内服药(RIZABEN°)用于预防,瘢痕多少会小一些。但如果患者说不清楚时,只能向患者说明出现这种明显癜痕的可能性,并预防性用药1个月。不管怎样,瘢痕疙瘩体质者都会产生增生性瘢痕,别无选择,只能等待其自愈。

罕  见

矫正不足(under correction)

这种情况是由于设计时切开宽度不足导致的。手术前要向患者说明日本女性双眼间隔稍宽一点看上去更可爱一些(如果术后再解释,会被认为是借口)。但如果患者仍然不满意,可考虑2个月后再次手术。

2.矫正过度(over correction)

①这种情况是由于切除皮肤过多导致的,也是初学者容易犯的错误(beginner’s pitfall)。切除皮肤过多导致内眦角度太大,看上去形状很不自然。这种情况被患者抱怨是一件很糟糕的事情,也是人们不喜欢内田法的原因之一(Z成形术几乎不切除皮肤,所以没有这样的担心)。

②切口宽度过宽时易发生,大多数都是由于适应证选择错误引起的。修复手术里的古川法是一种非常优秀的手术方法,但是这种手术方法需要非常细腻的技巧,不具有显微外科手术的经验,或者没有丰富的眼睑术后修复术经验的医生,不可能完成这种手术。所以,切口过宽不是简单的可以轻易矫正的问题。

③还有一种情况是由于手术前后的变化过大,使患者无法接受(也可以说是变得太过于漂亮)。即使眼睑在客观上变得非常漂亮,患者也可能无法接受这种变化。如果是在医生推荐下进行的手术,患者的受害者意识会更强。出现这种情况时,要么尝试说服患者,要么恢复原状,只能靠医生的诚意和努力了。

3内眦变形

如果在内田法中三角瓣的底部太宽,或在其他方法设计上有不完善之处,手术后内眦就会发生变形(主要是内眦曲线变钝、不自然)。修复手术是一项挑战,如果进行修复手术的话,应该通过古川法或类似方法进行修复。

非常罕见

1.坏死

插入内眦部皮瓣的宽度为3mm,长度为3mm的三角瓣一般不会坏死。但是如果发生这种情况,那一定是技术上的问题,是由于没有附着三角瓣的皮下组织而是强制拉紧造成的。

2.鼻泪管损伤

从解剖结构上看,鼻泪管位于手术部位附近。如果它受到损伤,只能说是术者技术粗糙造成的。

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