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三重睑恢复到重睑的手术!

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在做切开式重睑术或上睑手术时,因为想得到确切的重睑而过多地切除了内部组织,其结果是引起了三重睑。这是谁都有可能遇到的不良结果(unfavorable result)。

变成三重睑的原因大致可归纳为以下三点:

①过度切除了以眶隔脂肪为中心的软组织

②过度切除了眉毛一侧的眼轮匝肌

③皮肤留存过多

做切开式重睑术时,不切除皮肤,只是单纯地切开并少量切除软组织就不会出现这种情况。但是如果切除皮肤,同时进行去皱手术时,就有可能会发生这种情况。

由于手术后未嘱咐患者多睁眼,只是提醒其冷敷切口等,手术后2~3天检查时常会出现重睑线看上去很像三重睑的情况。指导患者从术后第3天起尽量多睁眼,暂时性的三重睑就会消失。暂时性三重睑一般在拆线后1周内就会恢复。如果手术后3周还没有恢复,就必须作为不良结果来对待了。

应该尽快认识到问题并进行修复手术。方法有以下几种:

A.脂肪移植术

B.脂肪注射术

C.通过眼睑除皱术去除多余的皮肤如果原因为①和②,可选择方法A或B,但根据情况,方法A有可能会更确切一些。

如果术中术者自己知道是过多切除了软组织,术中追加软组织容量就能修复。作为早期应对的简单方法,方法B也许是更明智的选择。③出现的情况很少,在这种情况下,建议选择方法C来修复。

●案例1:切开式重睑术后形成三重睑的案例①●

患者2个月前在某医院做了切开式重睑术,随着肿胀消退,呈现三重睑状态。患者和医生商量后被告知“只需要等待,会恢复”。患者非常不安,遂来本院就诊(图1)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图

图1-案例1[26岁女性]术前2个月前在某医院做了切开式重睑术,等待三重睑好转但无结果,遂来院求诊。显然是软组织切除过多产生了多余的收缩,故而呈现三重睑的状态

1.手术方案

1)等待能恢复吗?此案例已术后2个月,可以看出切除过量眉毛侧的软组织是造成三重睑的主要原因。

*特别是右眼在早期阶段就呈眼睑凹陷(sunken eye)状态,如果让这种状态持续下去,也许会形成眼睑凹陷性重睑外加幅宽重睑。选择早期增加软组织的容量较为明智。

2)采用脂肪移植增加眼睑容量,使三重睑恢复到普通的重睑。

*该例患者有必要采用脂肪移植来确切地治疗。因为这是术后短期来院诊治,如果是术后一年多来院而又不希望手术,肯定会选择脂肪注射术。

3)供侧像通常一样选取左腕内侧部。

4)目前的重睑宽7mm,稍有些宽,可同时缩短2mm,患者也希望如此。

2.手术步骤

设 计

为确定皮肤切开线的位置,测量与右侧重睑线的水平对称位置并画线。标记皮下(本例为眼轮匝肌)剥离范围(图2)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图1

图2-显示手术切除皮肤范围和为进行脂肪移植的肌层下剥离范围。红线是皮肤切除线,蓝色部分是肌层下剥离范围

为预防瘢痕疙瘩,手腕内侧部供侧的切皮方向取垂直方向。

麻 醉

先麻醉供侧,随后麻醉眼睑。使用含有血管收缩剂的麻醉药,注射后至少等待3min。

*该脂肪移植手术对上脸整体实施麻醉,先从眉毛下部开始注射,然后浸润注射整个眼睑。

手 术

步骤1  从供侧部位切取脂肪,缝合伤口:原则上不切除皮肤,皮下脂肪从皮肤浅层切取。切取比眼睑移植范围多1.5倍的脂肪。切取后的脂肪用含抗生素的生理盐水纱布包住。

步骤2  切开皮肤及切除皮肤:只切除皮肤,不切除软组织。

步骤3  切开肌层,去除垂直方向的挛缩:为去除垂直方向的挛缩,用皮钩把睑缘向下拉,然后用手术刀对缝合部位的癜痕组织进行多处切割。

★处理三重睑时,仔细去除垂直方向的挛缩是非常必要的。如果处理不到位,还是可能留下三重睑。

步骤4  剥离眼轮匝肌下层:在事先标记范围,一只手用皮钩垂直于皮肤把眼轮匝肌下端向上拉起,用剪刀剥离眼轮匝肌下层,即隔膜前结缔组织层。

★如果正确地剥离此层后,钝性剥离会容易得多。

剥离预定范围,确认了脂肪移植空间后,确切止血,放入纱布,准备移植脂肪(图3)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图2

图3-a、术前状态示意图

由于过多切除包含眶隔脂肪在内的软组织引起的眼睑凹陷(sunken eye)状态

三重睑恢复到重睑的手术!插图3

图3-b、显示皮肤切除部位和剥离层次★尽量不去掉多余的组织

步骤5  移植脂肪:扩大预定区域以顺利让脂肪能够固定,包括左右两端,在3~4处固定(荷包缝合)(图4)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图4

图4-c、用6-0尼龙线把移植脂肪引入肌层下剥离空间的状态

三重睑恢复到重睑的手术!插图5

图4-d、移植脂肪缝合结束的状态

★为了不让固定缝合线陷得太深而影响睁眼,每缝合一次都让患者睁大眼睛确认(图5)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图6

图5-手术结束时的状态

通常闭眼能够到这个程度就可以判断为能完全闭眼

三重睑恢复到重睑的手术!插图7

图5-脂肪移植结束时可以完全睁眼的状态

步骤6  缝合皮肤:缝合皮肤时至少对移植脂肪固定缝合3针。

*脂肪在三重睑的重睑线之间成活,使得三重睑不会出现。

缝合皮肤,结束整个手术。

3.术后注意事项

1)术后注意事项中的要点

①术后当日,为防止术后出血,俯卧、交谈、说笑等都要严加控制,保持安静状态。

②眶周持续冷敷。上述两点甚为关键。大笑有可能引起面部血运增加,导致血管扩张,容易引起已止血部位的血管再次出血。术后血肿往往是由于该原因引起的动脉性出血所致。

*特别是在行脂肪移植后,即使不至于形成血肿,但也有可能影响到移植脂肪的成活。

2)术后处理

原则上,术后第2天换药,第5或第6天拆线(图6)。术后第7天可以化妆。

3)观察术后恢复情况在手术后即刻、拆线后和术后3周观察判定手术结果。

三重睑恢复到重睑的手术!插图8

图6-术后第6天,拆线后状态

4.术后结果

术后2个月,患者对结果很满意,希望变得更加漂亮,所以又做了内眦赘皮矫正手术。这一次不处理重睑线,仅实施内眦赘皮矫正术。

通过内眦赘皮矫正术,患者眼睑更加清晰,比原来更漂亮。术前患者给人稍有睡不醒之感,术后眼神明亮,给人留下的印象更为强烈(图7~10)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图9

图7-术后2个半月的状态,三重睑的情况消失

三重睑恢复到重睑的手术!插图10

图8-内眦赘皮矫正术,显示内田法设计该患者对之前的移植手术非常满意,并且之前就决定“如果重睑手术成功,就考虑接受内眦赘皮矫正术”,所以这次希望实施内眦赘皮矫正术。

三重睑恢复到重睑的手术!插图11

图9-内田法内眦赘皮矫止术结束后睁眼状态

三重睑恢复到重睑的手术!插图12

图10-内眦赘皮矫正术后5个月的状态内眦、内眦间隔宽度平衡良好

●案例2:切开式重睑术后形成三重睑的案例②●

患者为25岁女性,之前用双眼皮胶外贴重睑,之后下决心接受切开式重睑手术。术后形成三重睑。患者等待1个月后完全没有改观,决定再次手术(图1)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图13

图2-案例2[25岁女性]术前切开式重睑术后1个月,右眼的三重脸状态毫无消失迹象。手术前的状态

1.手术方案

1)之前的手术没有进行内缝合,这次确切地进行了内缝合。

2)已知原因是软组织切除过多,这次采取补充方法。

3)该患者希望形成隐形重睑,再次手术时,采取让缝合线更靠近睑缘的办法。

2.手术步骤

设 计

将之前手术的缝合线收窄2mm而更靠近睫毛,设计切除皮肤(图2)。

麻 醉

按常规局部麻醉。

手 术

步骤1 切除皮肤:最宽2mm,仅切除皮肤。

步骤2 皮下软组织皮瓣化:提起包括睑缘的皮下组织,形成从缝合线开始向上方移动的形状,增加容量。这样做可不依赖移植而恢复(图3)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图14

图3-手术断面示意图

步骤3  睑缘侧皮内缝合:为确定重睑线位置,消除三重睑,这个操作特别重要。

步骤4  缝合皮肤:在4个点用7-0丝线固定缝合。其他用7-0尼龙线连续缝合(图4~6)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图15

图4-皮肤缝合结束时闭眼状态

三重睑恢复到重睑的手术!插图16

图5-睁眼时的状态

三重睑恢复到重睑的手术!插图17

图6-最大睁眼时的状态

3.术后注意事项

术后第6天拆线。肿胀消退很顺利。

4.术后结果

术后消除了三重睑。睁眼时的重睑宽度比之前窄,患者对结果很满意(图7)。

三重睑恢复到重睑的手术!插图18

图7-术后1个月的状态三重睑完全消除

该手术方法的要点和小结

1、术后1个月时判断是否需要矫正三重睑。如果没有恢复的迹象,就应当机立断准备行矫正手术。术后1~2周的暂时性三重睑有可能会自然消失。

2、可通过观察重睑线上方软组织的容量来进行判断。

3、 通过对重睑线上方的软组织进行补充,可以消除三重睑。但是如果未有意识地去除切口部位眉毛侧的挛缩(vertical contracture,垂直挛缩),消除三重睑的手术往往无法得到期待的结果。

4、原则上,脂肪移植最好。但如果软组织较厚,要尽早在三重睑的收缩位置注射类固醇。如果效果欠佳,尝试注射脂肪。如果效果仍然欠佳,1个月后仍不能恢复,只能考虑行脂肪移植。

5、移植脂肪的成活率大约为50%(也有很多人说成活率会下降很多)。

6、在脂肪移植中,为了防止移植脂肪移位,在脂肪四周行内固定缝合。

三重睑恢复到重睑的手术!插图19

●术后潜在风险、并发症及对策●

常  见

1.肿胀

所有案例手术后都会出现,不同患者之间有一定程度上的差异。仔细观察是否出现血肿。

2.手术切囗发红

大约需要半年时间消退,有癜痕疙瘩体质的人可能需要更长的时间。

3.皮肤的感觉迟钝

是由于从缝合线到睫毛的皮肤感觉神经在皮肤切除时被切断所致。因为是做修复手术,需要一些时间,但是大约3个月后将逐渐恢复正常。

偶  见

1.皮下瘀斑

是由于术后渗出(oozing)所致,比较多见。如果没有血肿(肿块)发生,会在2~3周内消失。

2.三重睑未完全消失

原因可能为:①补充脂肪的容量不足,或者②没有充分松解垂直方向的粘连挛缩,所以未能得到充分的修复。

只能向患者详细解释原因后再次手术。仔细判断是上述哪一个原因,并采取相应的措施。

罕  见

1.血肿

术后如果局部出血,术后第1天会出现异常肿胀、皮下瘀斑,并伴有睁眼困难。如果发现这种状况,应立即在局麻下拆线,去除血肿,确定出血点并确保无活动性出血后,缝合伤口。不做好这一步,脂肪将会坏死。另外,如果血肿机化,有可能会遗留上睑下垂症状。

*这种情况通常不会发生,如果发生了,可能有下列原因:①存在出血倾向;②止血不充分;③手术后不注意,如过度说笑等;④姿势不良,如手术当天晚上长时间伏案读书学习等。

2.医源性上睑下垂

在脂肪移植和脂肪注射时,如果容量过多,会影响睁眼。

在脂肪注射时,错误地在眶隔脂肪层里注入大量脂肪也存在危险。脂肪注射手术时要小心,不要注射入深层,在患者睁眼状态下将脂肪注射入眼轮匝肌层是一种安全的方法。

★在手术过程中,如果上睑提肌未被麻痹,让患者睁眼应该是能充分睁开的。只要能充分确认这一点就不用担心。缝合时,确认缝合线不妨碍睁眼也是必要的。

非常罕见

感染

一般眼睑手术不会有感染的情况发生。如果发生,基本上见于糖尿病患者、全身一般情况较差者,以及环境和手术过程不洁等引起。

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