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【眼整形技术】下睑成形术的操作规程!

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●经结膜切囗和剥离●

可以通过两种不同的方法来通过经结膜入路接近下睑眶隔脂肪,即眶隔前方法和眶隔后方法(图4.16)。眶隔后方法是应用最普遍、最安全和更快捷的方法。这种方法通过结膜、下睑缩肌和睑囊筋膜切口进入眶隔脂肪。皮肤、眼轮匝肌和下睑隔膜保持完整,最大限度地减少了术后眼睑退缩的风险。

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图4.16眶隔前和眶隔后入路切口的位置(红线)。图示为下斜肌及其与脸囊筋膜的解剖毗邻关系。内侧脂肪垫前部的剥离(大约是灰色圆圈表示的部分)可以使下斜肌损伤的风险最小。AL是前层,PL是后层。FP是下睑缩肌和眶隔的融合点。ML是中层。FP对于术中眶隔前或眶隔后入路切口位置的选取是非常重要的(改编自:Master Techniques in Blepharoplasty and Periorbital Rejuvenation,Surgical Anatomy of the Forehead,Eyelids,and Midface for the Aesthetic Surgeon Authors:Kevin S.Tan,Sang-Rog Oh,Ayelet Priel,Bobby S.Korn,Don O.Kikkawa,with permission of Springer)

在切除下睑脂肪的过程中,眶隔后入路的方法更有效且比眶隔前入路要容易得多。不同之处在于,与眶隔前入路相比,眶隔后人路对脂肪进行重新定位是不可能实现的,但这并不能使它优于眶隔后人路方法。

眶隔后入路是在下结膜血管水平下方、下睑缘下4~5mm处做切口(图4.17)。

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图4.17经结膜入路激光切口。图示为下睑缘和结膜血管弓。切口位置在睑板下缘4~5mm处

经结膜去除脂肪有两种选择。许多外科医生倾向于在结膜上分别做两个切口:一个在内侧脂肪垫上,另一个在中央和外侧脂肪垫上。发现这种方法很有用,而且组织损伤较少;然而,单独的连续结膜切口在术中提供了更好的术野暴露,而且还可以使用散焦激光束收缩眼轮匝肌并显露眼轮匝肌后壁,以矫正眼睑的皮肤纹理(图4.18)。在单独结膜切口的脂肪切除过程中,下斜肌损伤的风险是最小的。

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图4.18眼轮匝肌后方在行单个连续切口后就被充分显露出来,可以方便地使用激光散焦光束进行收缩。图示为经结膜切口下线和结膜。金属板用来保护眼球、结膜和周围的解剖结构

单个连续结膜切口不会显著增加这种风险,前提是已经熟知该区域的解剖结构。如果不了解解剖结构,在多个切口间的完整结膜小桥就不能起到保护组织的作用。

下斜肌将中央和内侧脂肪垫分隔开,并浅表附着于睑囊筋膜的弓状扩张部上,其将中央和外侧脂肪垫分隔开。因此,为了避免下斜肌的损伤(起始于鼻泪管口的外侧,是眶隔脂肪的后面部分),在内侧脂肪垫的剥离过程中应该更加谨慎,因为其难以识别、更加纤维化、较少脱垂。然而如有需要,了解了解剖结构并只去除内侧脂肪垫的前部,下斜肌损伤的风险将会被最小化,因为该脂肪垫只是在前方的一个单独的脂肪团块,而去除下斜肌起始部分以外后部的脂肪垫,才可能发生损伤(图4.19)。

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图4.19尸体解剖显示下斜肌和周围结构,以红色橡胶标记外侧、中央和内侧脂肪垫及其与肌肉的关系

经结膜入路下睑成形术最初是下睑皮肤轻度松弛患者的理想手术方法。这与患者的年龄并无直接关系,但与患者的眶周衰老程度有关,这是因人而异的,也依赖于一些外在因素(光损害、环境条件、生活习惯、情绪状况等)和(或)内在因素(DNA、遗传等)。

我们发现,在许多较年轻的患者中,下脸皮肤松弛和纹理变差比老年患者更严重;而与此相反的是,年龄较大的患者更应该出现皮肤松弛、皮肤纹理老化等症状。

随着激光紧缩眼轮匝肌后表面技术的出现,过去的下睑激光换肤术以及现如今单缝线牵引技术的应用,经结膜入路下脸成形术的适应证范围已经扩展到几乎所有类型的下睑皮肤老化中(图4.20)。

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图4.20上图为一位年轻患者术前和术后对比照片,其接受了经结膜入路眼睑成形术,只做了脂肪切除。下睑皮肤纹理受老化影响最小。下图为一位老年患者的术前和术后对比照片,其上、下睑皮肤过度松弛并有脂肪膨出,采用经结膜入路上、下睑成形术联合眼轮匝肌激光收紧和单缝线牵引技术

眶隔脂肪和眼轮匝肌的处理

经结膜入路手术中不需要对下睑皮肤进行标记。在眼袋的下半部分和眶缘皮肤上形成的虚线标记,有助于术中评估要去除的脂肪量。这条线在患者站立位时非常明显,在术中仰卧时则不太明显。在手术过程中,对站立姿势的模拟提供了一种估算脂肪的方法(图4.21)。

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图4.21标记由脂肪垫下部和下睑缘形成的线

局部浸润麻醉   患者在手术台上仰卧位平躺,注射与上睑成形术相同的局麻溶液行局部浸润麻醉。

用金属板保护眼球,注射器针头通过结膜穿刺入下脸缩肌和眶隔脂肪内的脸囊筋膜中。在开始穿刺时,针头遇到轻微阻力后进入深部组织中,针头阻力减轻,提示正确插入脂肪垫中。在该平面轻柔地浸润注射麻醉溶液。3~5ml溶液足以麻醉整个手术平面。应注意不要将麻醉液渗透至结顺中,因为这会导致球结膜水肿,这会让患者特别困扰,可能需要很长时间才能恢复。迅速回撤针头,以避免意外损伤结膜,并对浸润区域进行按摩,使浸润溶液停留至少7min以尽可能收缩血管(图4.22~4.24)。

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图4.22针头穿刺入结膜行局部浸润麻醉。注意在开始穿刺时会遇到一定的阻力,因为在进入眶隔脂肪之前,有黏附的下睑缩肌和睑囊筋膜

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图4.23针头穿刺入结膜、下睑缩肌和睑囊筋膜进入脂肪垫,初始阻力减小。在该平面轻柔地浸润注射3~5ml麻醉溶液

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图4.24对浸润的下睑进行轻柔的按摩,切开前至少保留7min,以尽可能收缩血管

然后在睑板下缘下方4~5mm处用CO,激光做结膜切口。激光束应以新月形方向稳定地平行于睑板下缘,激光手具轻轻地迅速移动,确保每次通过时的切口深度相同和热传导最小。根据激光功率设置(6~8W,连续模式),3~4次切割足以到达脂肪区。然后用激光切割脂肪垫包膜,使脂肪在手术平面中膨出。金属保护板在眼球上施加的压力或多或少会造成脂肪脱垂。在脂肪去除之前,无论是用透热法还是用激光散焦束,需要对明显可见的脂肪血管进行凝固。

然后用镊子轻轻拉出脂肪,移至眼睑牵开器上,以保护激光束下方的组织;用激光切割并切除少部分脂肪,注意随时检查下睑脂肪垫的突出情况来控制切除量,反复按压眼球以避免过度切除(图4.25)。当脂肪切除完成时,通过用手指重新抚平下睑皮肤,重新定位眼袋内的残留脂肪,并轻轻推动眼球以模拟患者的直立姿势来进行最终检查。

如果检查满意,我们继续下一步,用激光收缩眼轮匝肌后壁。

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图4.25从脂肪垫中显露脂肪并用激光修剪。应小心切除少部分脂肪以避免过度切除

眼轮匝肌在解剖学上与下睑皮肤存在密切关系,对肌肉的紧缩或再生的任何效应也反映在皮肤上。因此,用激光将肌肉的后表面收紧,下睑的上覆皮肤也会再生,并结合外眦韧带下外侧支持带的牵拉作用,采用单缝线牵引技术可最终实现下睑皮肤年轻化的效果。

肌肉的收缩是用CO,激光散焦光束模式以上睑成形术相同的方式进行的。使用下睑牵开器,显露肌肉的后面。用金属板保护眼球和周围组织,并以喷涂模式从5~10cm的距离用激光照射肌肉。可见收缩明显并持续直到不再观察到收缩时停止(图4.26)。

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图4.26用散焦的激光束收紧眼轮匝肌后表面

在经皮(开放)眼睑成形术中也采用相同的步骤,将散焦光束应用于提起 的肌皮瓣上的眼轮匝肌后面。在这种情况下,肌肉的收缩会使去除的皮肤量较少并降低术后相关并发症的风险(图4.27)。

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图4.27在开放性下睑成形术中应用散焦激光束收紧眼轮匝肌

眼睑成形术对患者和外科医生来说都是非常有益的手术。医生都会力求获得最佳的结果和尽可能少的瘢痕,以及最少的患者不适、并发症和停工期。

过去,CO,激光的使用提供了一些独特的优势:相对无血的手术视野和激光换肤术。

然而,由于激光可穿透更深在的皮肤,随之而来的是长期红斑、可能的色素改变、粘连(图4.28)甚至是色素沉着,这让患者非常沮丧。

在深色皮肤类型(FitzpatrickⅢ型及以上)中,这种副作用的发生率可能更高。

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图4.28患者在其他机构接受激光换肤术后出现下睑皮肤粘连(箭头)。这是由于水肿导致术后真皮折叠的结果,其中两个创伤表面重叠的部分在愈合过程和再上皮化过程中产生粘连

下外侧支持带折叠技术(单缝线牵引)联合散焦激光束收缩眼轮匝肌后壁,无须采用激光换肤术(皮肤收缩),即可实现下脸收紧(皮肤牵引)以及类似或更好的效果。此外,还可预防今后发生下睑退缩、巩膜显露或松弛。

这种综合性的眼睑成形术(包括前面所述的改良和附加技术)的结果是非常令人满意的,效果持久而自然。尽量减少副用和患者的停工期,因此患者的满意度很高(图4.29)。

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图4.29经结膜入路上、下睑成形术的长期效果。两名患者均接受眼轮匝肌激光收缩和单缝线牵引技术。图示分别是患者6年和7年后的效果图

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