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【眼整形技术】现代眼睑成形术的操作规程!

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一双楚楚动人而又灵动的双眼是万千爱美女生的追求,对于单眼皮肿眼泡的女生来说,更是希望拥有一双善睐的明眸,那么做双眼皮的手术就是让你拥有灵动双眼的好方法。

传统眼睑成形术与激光辅助眼睑成形术的技术对比

毫无疑问,与之前所述的传统方法相比,激光辅助技术的优势很多。

然而,对于患者来说,缩短停工期是否更好仍存在很多争议。

Biesman等“开展了唯一一项前瞻性、多中心、双盲研究来评估这个问题。在激光辅助技术和传统技术方面都有经验的外科医生对患者一侧使用激光进行手术,另一侧使用手术刀进行手术。随机选择激光治疗侧,对患者进行单盲挑选。术后1、2周和4周对患者进行临床检查。通过对患者进行问卷调查,以及一位有经验的隐藏观察者进行照片评估,来进行结果的评定。结果显示,术后2周,在肿胀、变色或伤口外观方面没有明显的差异。然而,由于术中有促进止血的作用,外科医生更倾向于用激光进行手术。

但是,其他认为,激光辅助的经结膜入路下睑成形术是一种可以替代传统的经皮入路下睑成形术的完全有价值的方法,手术时间更短,出血更少,患者的不适更少,术后的停工期也更短。

在美容整形手术中引入CO2激光,并注意手术细节(即麻醉方案、术中对组织的考虑、术后护理等),其获得的术后效果与其细致的操作方法密切相关(即激光参数、组织接触高温的持续时间、精细的手术操作等)。在临床实践中已证实该技术无论是最终效果还是术后停工期,对我们的患者都是非常有益的。

上睑成形术的操作规程

1、术前标记、眼球保护和局部麻醉

术前标记是手术中非常重要的一部分。如果能细致且准确地执行这一步骤,获得完美的最终效果就成功了一半。术前标记需清晰、防水,因为术中的组织液、局部麻醉和医生的操作会使标记线变形。考虑到术中组织的水肿,可能导致剥离和切除不精确。术前标记应该在患者直立位时完成。

在上睑成形术中,关键点在于现有的上脸皱褶不应该被破坏,应该在术后进行恢复和定义。此皱褶位于女性睫毛线以上8~9mm处,男性为7~8mm。切口的上部应位于眉下缘10mm处,应时刻牢记,在女性患者中,多数情况下,眉毛的形状会因美容修饰而发生变化(毛发稀疏、脱毛、眉线改变、永久性文身等)。

在这些情况下,切口的上部应该位于个固定点,可嘱患者睁闭眼睛并通过评估眶缘和现有上脸皮肤的松弛度来判断正确的位置。上睑饱满度与皮肤剩余组织相关,通常应保证术后19~20mm的垂直向眼睑高度。眼睑边缘与眉毛的距离决定了眼睑高度。

切口上线应该从内眦延伸至外眦。为了避免内眦处皱褶,我们在绘制时钝性向上转,外侧我们向内眦上方约5mm处横向延长切口线,再向上转折。

外侧和内侧的切口上线转折是非常重要的。如果标记正确,外侧重脸线会使外眦区域向上抬升,内侧的重睑线将有助于避免内侧切口与内眦赘皮连接(患者会非常恼怒)(图4.2)。

【眼整形技术】现代眼睑成形术的操作规程!插图

图4.2图示为上睑的上、下切口(现有的眼睑皱褶)位置。黄线示上睑的垂直高度,红线示眼睑外侧缘水平处切口上线与眉毛的距离。这条线会根据眉毛形状和睫毛缘而发生变化,但大约为10mm(f点)。

a、b、c和d点表示重睑线的位置。a点是眼睑睁开时现有眼睑皱褶的终点,位于睫毛线上方约6mm处。b点位于外眦上方约6mm处。c点是眼睑睁开时现有眼睑皱褶的内侧端。d点应该始终位于眼睑皮肤上,而不是在相邻的鼻部皮肤上,以避免内侧切口横褶导致的内眦赘皮。e点示瞳孔中线水平处的眼脸皱褶。

切口下线的开始标记点为a、c、e点,上线则从f点开始(图4.3)。

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图4.3如上所述,沿着眼睑皱褶标记关键点a、c和e点

随后将切口下线的三个点连接起来,形成与切口下线对应的眼睑皱褶。然后画一条与切口下线平行的弧线,并连接b点和d点,便完成了切口上线的标记(图4.4)。

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图4.4上睑标记的最终呈现效果。注意上、下切口线分别位于现有的眼睑皱褶和眉毛下方10mm处。重睑线ab和cd如图4.2所示

用眼盾保护眼球也是手术中非常重要的一步。从眼睑成形术最开始的阶段就采取眼球保护措施,以保护眼球免受意外伤害,那时激光尚未应用。在激光眼睑成形术中,这是非常重要的一个步骤,因为激光束可能会对角膜产生不可逆的意外损伤。在将眼盾插入眼眶之前用眼药膏润滑(图4.5)。

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图4.5保护眼球的金属眼盾

然后用麻醉药对上睑皮肤进行浸润麻醉。在局部浸润麻醉之前,麻醉师可对患者实施镇静和给予围术期抗生素。

用15ml2%利多卡因溶液、5ml0.25%盐酸布比卡因和1ml肾上腺素加入250ml生理盐水中配制成麻醉溶液。

在皮下进行浸润麻醉,避免穿刺到睑缘血管弓和深部组织,以最大限度地减少血肿和淤青的风险。此外,皮下注射麻醉剂可产生简单和安全的水分离作用。麻醉液在切开前必须保持7~10min,以充分收缩血管。作者一般使用单次穿刺技术进行浸润麻醉,以最大限度地减少睑缘血管弓的损伤和淤青及血肿的风险(图4.6)。

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图4.6(左图)采用单次穿刺技术行浸润麻醉,避免穿刺到睑缘血管弓。(右图)注射时可用手指轻轻按压麻药团块,以均匀分散到组织中。浸润平面位于皮下和眼轮匝肌上方

2、切开与剥离

浸润麻醉后,留出足够的时间以使血管收缩,在事先画好的标记线上用刀片仅切开皮肤层。

然后将皮瓣剥离并用剪刀从外眦向内眦切开。从b点处开始(图4.2)用刀片进行剥离,因为此处较容易剥离。在掀起这部分皮瓣后可使用剪刀(图4.7和图4.8)。

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图4.7可使用刀片在外眦区域掀起皮瓣,该处较容易剥离

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图4.8用剪刀剥离和切除皮瓣

在外眦区域的皮肤剥离处,应注意避免损伤睑外侧动脉分支和睑缘弓。通常情况下,在切口下线与外侧重睑线交界处可进行轻柔的钝性灼烧以确切止血。

处理

当皮瓣被切除时,下方的眼轮匝肌就在手术平面显露出来。

如果要去除上睑眶隔脂肪,在眼球上轻微施加压力,我们就能看到眶隔脂肪的位置,然后我们采用激光做一个温和、精准、无出血的切口。这个切口包括眼轮匝肌和眶隔膜,应该在皮肤切口的上方做切口,以免损伤提肌腱膜,其位于眼睑皱褶切口下方的眼轮匝肌后部。

应注意避免过度切除脂肪垫,随着时间的推移,这样会造成眼睛凹陷

和不自然的外观。激光在切口处产生高温,所以无须像传统技术那样用钳夹脂肪的方式去除。然而,建议切口处的血管最好采用电凝烧灼,因为在一定直径范围内,激光的热传导不足以凝结血管,会发生出血。通常,直径大于lmm的血管建议烧灼以避免出血风险。

上睑中央脂肪垫也称为腱膜前脂肪,由于纤维组织的含量较低而呈黄

色(图4.9),而内侧脂肪垫由于纤维组织含量增加呈白色。与内侧脂肪垫相比,中央脂肪垫的血管化程度较低,可作为下方提肌和提肌腱膜的标志。它被一个结缔组织囊包裹着,激光手具的头端很容易将其钝性剥离。

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图4.9上睑中央脂肪垫呈黄色,是下方提肌和提肌腱膜的标志。用激光手具的头端破坏其周围的结缔组织包膜,显露脂肪。肌肉和眶隔的切口位于皮肤切口的上方,以避免损伤提肌腱膜

如有需要,上睑内侧(鼻侧)脂肪垫是实现正确剥离和去除的棘手点(图4.10)。在解剖上,它可以通过薄弱的眶隔疝出来定位,通过向内挤压眼球也很容易识别。采用温和的激光切开眶隔可将脂肪通过切口挤出。脂肪呈白色,有非常明显的来源于睑内侧动脉弓的血管。需确保在移除之前将血管凝结,以避免出血。如果脂肪垫的残端回缩到其解剖位置,可能非常难以控制。

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图4.10上睑内侧脂肪垫。注意与图4.9的中央脂肪垫比较,内侧脂肪垫颜色更白。眶隔切口位于皮肤切口的上方,以避免损伤提肌腱膜,腱膜在皮肤切口下方的眼轮匝肌后部

我们会发现手术的重要目的是上睑的“饱满”而不是“厚度”。术中患者处于仰卧位,我们必须考虑到包括眶隔脂肪在内的整个眼眶内容物的重力作用这一重要的影响因素。这种作用会造成术中脂肪突出的错误印象,其必须被作为一个非常重要的因素来考量,以计算正确的脂肪去除量,在脂肪去除之前可以通过温和但适当的眼球按压来解决此问题。通常情况下,外科医生会试图避免过度切除脂肪,尤其是在上睑脂肪含量过多的患者中,会进行非常保守的切除,这就低估了这种作用。因此,在这些情况下脂肪去除不足会导致术后残留脂肪,这一并发症在上睑内侧脂肪垫中更常见,让患者非常苦恼。

提示

随着眼睑成形术例数的增多和经验的不断积累,术后脂肪残余这一并发症将会减少。对于年轻和经验较少的外科医生,在患者直立位时,对脂肪垫轻柔施压后进行准确的术前评估和标记,将会解决这个经常出现的问题。术前标记应界定脂肪垫的突出部分,这一操作可以采用作者在早期实践中使用过的一个技巧来模拟术中情况。

用剪刀切开皮肤标记处,切除脂肪垫膨出位置的皮瓣,在做眶隔切口前,将该皮片放置在轻压眼球后产生的眶隔凸起上。这将模拟术前的操作,并提供更精确的脂肪去除。

去除脂肪后,需要对上脸眼轮匝肌眶隔前部分进行处理。

如图4.11所示,目前,肌肉条状切除术仅在非常特殊的情况下才会采用,因为散焦激光束收缩肌肉几乎完全取代了肌肉条状切除的方法。

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图4.11上脸成形术中切除皮瓣、眼轮匝肌肌肉条、中央和内侧脂肪垫。目前的眼轮师肌条状切除术仅限于非常特殊的病例,如有过度的肌肉松弛和皱褶。激光收缩需要肌肉长时间暴露于激光束,有可能导致焦化和过度凝固及坏死

采用CO2激光切割模式。在连续模式下,用于切割的功率通常为7~8W。激光手具放置在距离上睑手术平面10~15cm的位置,采用轻柔的操作手法使肌肉自然收缩。效果确实令人印象深刻和精准。开放性伤口明显收缩,上、下切口线距离更近。在医生注意到对组织没有更进一步的收缩作用后,停止操作;否则,肌肉过度加热会导致焦化。这种肌肉可控的瘢痕形成已被证明是一种很好的手术,可以在术后提供眼睑皱褶的精准定位(图4.12)。

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图4.12眼轮匝肌与CO2散焦激光束的距离为10~15cm(左图)。注意收缩后的伤口边缘和上睑皱褶的位置相近(右图)

4、切口闭合与包扎●

上睑成形术的最后一步是切口闭合与包扎。文献报道了几种不同的缝合技术和打结方法。

在临床实践中,使用两种不同的Prolene线,即5/0和6/0线用于切口闭合。皮肤外侧切口至外眦区域用6/0线间断缝合。第一个结大约在切口下线的a点处(图4.2),通过想象垂直于眉毛的直线来确定。这个结也可起到提升眼睑切口下部的作用。随后向外眦行间断缝合,直到切口线完全对合。

在其余切口的缝合过程中,从内眦区域开始用5/0线进行皮下缝合,并与上面描述的第一个间断缝合的点相连(图4.13)。

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图4.13间断缝合外侧切口到外眦区域,皮下缝合其余切口

另一种方法是,用同样的6/0线连续缝合其余的切口,用非常小的针穿刺皮肤(图4.14)。

【眼整形技术】现代眼睑成形术的操作规程!插图12

图4.14上脸切口线采用连续缝合(左图),切口的外侧部分采用间断缝合(右图)

上睑切口的精细缝合是一个非常重要的手术步骤,但是有些外科医生却忽略了这一步骤。不明显的切口线在上脸成形术中是不可或缺的,如果切口可见或错位,患者就会非常恼怒。眼睑包扎仅需要沿缝合线用无菌胶布固定。术后5天拆除缝线(图4.15)。

【眼整形技术】现代眼睑成形术的操作规程!插图13

图4.15眼睑成形术后的眼睑包扎

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