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【眼整形技术】眼睑成形术的常见并发症!

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术前评估是预防眼睑成形术并发症的基础。应该精确地进行评估,并采用各种方法详细了解患者的需求、临床病史和心理状态。眼眶和眼睑是面部重要的解剖区域,当您与他人交流时,首先看到的面部区域就是眼部。因此,应该注意避免所有那些可能导致结果不理想的因素,否则将使患者遭受终身痛苦。

临床检查应排除斜视、眼眶或眼睑不对称、睑裂异常、眼球突出、合并眼脸病变、睑下垂和不对称、真性上睑下垂、眼睑退缩、巩膜显露、眼睑松弛、干眼症、结膜炎、眼及眼睑变应性疾病等问题。如果存在如眼睑不对称、脸裂异常和眼球突出等这些表现,可能在眼睑成形术后被放大,应告知患者(图6.1~6.6)。

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图6.1患者睑裂不对称和左侧上睑睫毛线处病变楔。行眼睑成形术联合左上睑病变糊形切除术和单缝线牵引技术牵引右侧下睑,以获得更好的对称性

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图6.2双侧巩膜显露患者(单缝线牵引技术的适应证)

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图6.3患者右上睑真性下垂导致睑裂不对称。患者曾因听神经瘤接受了耳鼻喉科手代,导致了霍纳综合征型并发症

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图6.4右上睑重度下垂和左上睑轻度下垂伴双侧巩膜显露。这些病例的主要目的是斯i《侧上睑的功能性高度和上睑皱褶的缺失

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图6.5术后,患者右睑巩膜显露,上睑高度不对称,以及由于右上睑提肌腱膜损伤引起上睑下垂。在这种情况下,并发症处理需要对患者的矫正时机进行仔细判断,并避免由于患者缺乏耐心而过早施行术后矫正手术

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图6.6上睑不对称患者的术前照片。为了实现术后对称,需要进行不同程度的皮肤切除和眼轮匝肌收缩

在考虑采用何种技术时,皮肤和肌肉的松弛度、脂肪脱垂、下睑褶皱、存在额纹或额脂肪垫以及各种族面部特征都是重要的考虑因素。还应根据下睑的临床评估情况来决定是行开放手术,还是采用经结膜入路的激光技术,因为如前面章节所述,在上睑使用激光是很有价值的。

最后,必须决定是单独采用单缝线牵引技术行眦支撑还是同时改善下睑皮肤纹理和矫正眦角度。在术前需要进行详细的临床病史采集和解剖学评估,并拍摄照片留档。为患者进行面部拍照和各角度轮廓照片的采集。

1、术中和围术期并发症

外科医生有责任告知患者可能出现的并发症、并发症发生的概率和术后处理的潜在风险。许多患者都受过良好的“教育”,并通过互联网网站和其他社交媒体获取了信息。他们会到办公室询问有关具体并发症及其处理的内容。消除患者疑虑并解释如何预防这些风险是非常重要的。特定并发症带来的影响在医患之间可能是不同的。如果需要,其术后处理可以是安抚,也可以是手术矫正。

因此,预防是手术过程中非常重要的一步。

1、轻、中度并发症

术中出血控制术中操作与术后早期并发症密切相关。在这一点上,作者想说的是,其中一些并发症应该被定义为预期的副作用,而不是真正的并发症(例如淤青、水肿)。

在上、下睑成形术中,通过在剥离的每一步恰当和精确地烧灼凝结血管,或如前面章节所述使用CO,激光剥离,可以减少出血风险,预防术后早期副作用如淤青。此外,在手术过程中对组织进行轻柔的操作可以减少过度创伤和损伤,降低术后长时间水肿的风险并缩短愈合过程。

接受局部麻醉、静脉镇静的患者,术后不易出现淤青和水肿。镇静可以减轻术中患者的压力,从而减少肾上腺释放应激激素。肾上腺素、皮质醇和去甲肾上腺素是三种最重要的应激激素,可影响手术过程中的组织反应,镇静作用显著降低了这种影响。对于不愿采用静脉镇静的患者,口服溴甲西泮、地西泮或劳拉西泮也能起到类似作用。

手术完成后,可在眼睑上冰敷,患者持续冰敷48h。冰袋和冷冻眼罩有一定的重量,会使术区损伤的风险增加。装满冰水的小气球也非常有效,而且在预防术后淤青和水肿方面也很好用。

不遵循术后医嘱的患者可能会出现严重淤青和瘀斑。运动、锻炼或其他升高血压的活动、失眠,或在术后第1周摄入油腻而难消化的食物和乙醇也是重要的诱发因素(图6.7)。

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图6.7患者下睑和眶周皮肤严重瘀斑。还可见到结膜充血。左上睑切口内侧裂开。患者在术后8天来诊所就诊,坦白自己术后第5天拆除缝线后饮酒,随后出现严重呕吐

上睑成形术中过度矫正

术前皮肤的正确标记是预防术后美容性和功能性并发症的重要步骤。切口与眉缘和睫毛线(现有的上睑皱褶)的距离必须严格遵循。这将预防术后免眼症和继发性结膜炎或角膜炎。由于术中和术后上险水肿,短暂的免眼症可持续24~72h。如果观察到该现象,应嘱患者放心,并建议其使用处方的润滑和抗生素眼药。

上睑成形术中的眼轮匝肌切除已被散焦的CO,激光束收缩所取代,避免了潜在的过度矫正。在已决定行切除术的病例,应特别注意避免损伤位于上睑眼轮匝肌眶隔前部下方的提肌腱膜。

对提肌、提肌腱膜或腱膜前脂肪垫的过度损伤会导致上睑巩膜显露、眼睑退缩和兔眼症。虽然这种并发症很少见,但在上述部位过度灼烧或在脂肪切除过程中过多的激光热传导均会导致创伤。将一个湿棉热置于脱垂的脂肪后方,在去除脂肪时,可避免热量和激光功率对其下方结构的影响(图6.8)。

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图6.8在用激光去除之前用湿棉片作为脂肪后方的支撑物

对上睑眶隔后脂肪垫的过度切除对患者来说是一个非常恼火且难以矫正的并发症。


眼睑成形术的现代趋势是最大程度的组织保留,在手术过程中应该给予认真考虑,并与必要的组织去除相平衡。在现代眼睑成形术中,应严格避免过去在老年患者中过度切除上睑脂肪的“心眼综合征”,最终结果是希望尽量达到眼睑的饱满度,而不是厚度(图6.9和图6.10)。

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图6.9(a)患者术前照片,重度上睑皮肤松垂、外侧成角和脂肪脱垂。(b)术后4年照片,上睑饱满,眼睑皱褶清晰,外观自然。保守地去除皮肤和脂肪使患者术后外观自然,术后效果非常满意

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图6.10(a)患者年轻时在外院接受过手术,由于脂肪和皮肤去除过多而使上睑呈现凹陷的外观。患者还存在下睑巩膜显露伴双侧下睑退缩。注意由于过度切除脂肪、退缩、粘连和瘢痕,并累及眼睑结构和提肌腱膜,从而引起上睑皱褶不自然。(b)脂肪移植到上、下睑,恢复了上睑的饱满度,皱褶形成,并矫正了下睑的巩膜显露。脂肪移植到眼睑是一个有挑战性但很有前途的方法,为外科医生提供了一种非常有效的方法来矫正眼睑凹陷

为了预防和避免由于上睑脂肪垫过度切除引起的并发症,建议小部分切除脂肪,并在每次尝试去除脂肪之前通过用手指对眼球持续按压来评估脂肪剩余量。对于需要切除少量脂肪的患者,用CO2激光散焦束进行可控的脂肪气化可以防止过度切除。

最后,脂肪切除不足的情况也应该被视为一种并发症,特别是上睑的内侧脂肪垫。在该区域残余的脂肪会令患者烦恼,引起术后肿胀,他们中的许多人会抱怨并寻求外科治疗来进行矫正(图6.11)。

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图6.11患者在上睑成形术后上睑内侧脂肪垫残留脂肪。这名患者在外院接受的眼睑成形术,由于残余脂肪和上睑皱褶过深来我们诊所就诊。行上睑手术进一步切除少量脂肪并进行脂肪移植以矫正并发症

下睑成形术中过度矫正

随着散焦激光束收缩眼轮匝肌后表面并联合应用单缝线牵引技术的引入,经结膜入路CO,激光下睑成形术中下睑过度切除的风险和并发症的发生率大大降低。此外,对于皮肤过度松弛和皱褶,在过去需要行经皮入路切除皮肤的患者中,这种技术拓宽了其适应证范围,已经减少了诸如内眦赘或外眦圆钝、下睑退缩、巩膜显露和睑外翻等并发症。

下睑也应防止如上脸成形术中脂肪过度切除的问题,以避免眼睛凹陷预防措施与上睑成形术类似。下睑成形术中对脂肪去除量的把控和持续评估残留脂肪要求更为严苛。采用激光气化脂肪也为要求少量脂肪切除的患者提供了预防方法。还应避免下睑外侧脂肪垫切除不足的问题。

应特别注意在下睑脂肪切除时避免损伤下斜肌,尽管这是一个非常罕见的并发症。应该避免术后瘢痕形成(下睑缩肌、睑板和结膜)导致下睑退缩,以及由于操作不当或激光热传导导致的严重创伤。下脸退缩也会发生在中层(lE隔),所以在该区域的操作应该是温和和谨慎的。

经结膜入路方法大大降低了眼睑退缩的风险并且避免了过度剥离。这是因为一个单独的切口通过结膜下睑缩肌和脸囊筋膜便可显露眶隔脂肪,无须进一步的剥离。

在开放式眼睑成形术中,外眦角圆钝使外观不自然,是一个非常讨厌的并 发症,是应该避免的。除了中层和后层的瘢痕形成是这种并发症的重要原因之外,另一个原因是眼睑成形术中上、下皮肤切口的紧密对合。此处形成的瘢痕和伤口愈合收缩会产生两个相反的拉力,导致外眦角变圆。在外眼角处应做至少5mm的皮瓣切口分离上、下睑,以释放该区域的双向收缩力,并减少外眦赘皮或圆钝的情况(图6.12a,b)。

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图6.12(a)患者的双侧外毗角圆统,她在外院接受的手术。箭头表示上、下睑切口紧高靠近,由于愈合过程中的收缩作用,导致外批角的双向牵批。上下睑切日之间者的下睑退缩也很明显,开伴有双确巩膜品露。使用单缝氨本引报来娇雅锦器恩。(b)上、下险成形术中照片。而头品示上不品切口的最小距离为5mm,以避免外角变圆

切口和瘢痕的注意事项

眼睑皮肤具有极强的愈合能力,其修复能力比身体其他部位都要强。其血液供给的延展性和极小的皮肤厚度是两个最重要的因素。

从来没有在其患者眼睑上注意到有肥厚性瘢痕或痴痕席,但重要的是,我们偶尔会发现切口线变宽和色素减退。深肤色的患者可能更容易出现这种并发症。在女性患者中,化妆技术可以使这个小同题隐形。然师,我们不应该依赖这样的解决方案,在手术过程中必须采取具体的措施来改善术后的瘢痕质量。

上睑切口的皮肤闭合不应采用任何皮下可吸收缝线,因为缝线反应和伤口裂开的风险非常高。此外,没有必要这样缝合,因为精细的皮肤闭各星以让伤口顺利愈合。

然而,比单丝非吸收性缝线类型更重要的是,根据现有的眼睑皱褶处正确选取初始切口,以避免不对称和瘢痕形成。

在施行的一系列眼睑成形术中,作者几乎不记得有上睑切口行师痕修复的患者。在过去应用CO,激光做皮肤切口的患者中,尽管术后拆除缝线的时间(7~8天)比采用钢刀片(5天)做切口要长,但瘢痕的质量仍然较差。最好避免使用激光做皮肤切口。

上睑癜痕的一个常见并发症是皮样囊肿,一般出现在术后沿切口线处它们被称为表皮样囊肿,特别指由于表皮成分植入真皮所致的表皮样帅。对这种情况,用无齿镊轻轻将囊肿清除并排出。

如患者术后不遵守医嘱、睡眠质量差或发生眼睑受伤等情况,偶尔会出现上睑伤口裂开。如果裂开严重,必须进行手术矫正。轻微的裂开可以川无菌胶带固定行保守治疗,并局部应用眼药膏以加速愈合过程。最后,深肤色患者偶尔会发生炎症后色素沉着,特别是如果采用激光做的皮肤切口。

总之,上睑皮肤切口搬痕异常并不是常见的并发症,只要正确选取切口位置和细致缝合就可以避免。

下睑经结膜入路切口不需要缝合,因为愈合过程非常快速和顺利。在不到72h,切口就能完全愈合,只要在此期间没有牵拉或外伤发生即可。

在术后早期,肉芽肿很少发生在结膜切口处。曾遇到过两名患者用局部麻醉剂滴眼液麻醉结膜后,用精细剪刀切除了肉芽肿(图6.13a~c)。这种情况最常见于术后不遵从医嘱的患者,在切口处施加压力,如佩戴角膜接触镜(隐形眼镜)或术后滴保湿或抗生素眼药时过度牵拉伤口。有时,肉芽肿会发生在切口处,在术后最初24~48h内,过度的术后水肿会阻止切口边缘紧密接触,从而使结膜切口不能完全密封。这种伤口边缘的不完全接触会导致进行性的肉芽肿形成,患者在几周后由于出现结膜异物症状时才觉察到。

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图6.13(a)箭头所示为患者术后4周,下脸结膜切口中线处形成肉芽肿。在局部麻醉下,用精细剪刀切除肉芽肿。(b)患者术后3周,结膜切口处形成较大的肉芽肿。(c)在诊室行局部麻醉下切除肉芽肿

在开放式眼睑成形术中,在经皮皮肤切口处采取与上睑成形术相同的处理措施将确保伤口顺利愈合。皮肤切除量和正确选择切口位置是非常重要的。下睑术后退缩与上述两个因素有密切关系。

下睑切口的外侧和向外下转折处应置于鱼尾纹中,以确保术后瘢痕不明显。切口的睫毛下部分必须与下睑缘最接近;否则,对于患者来说,这将是可见的和令人烦恼的。在外眦角,如前所述,上睑切口和下睑切口之间的最小距离不应小于4~5mm,以避免出现外眦赘皮和(或)外眦变圆的问题(图6.12)。

下睑成形术的切口闭合是用6/0聚丙烯缝线在外侧和睫状部进行间断缝合。作者更喜欢在术中使用比平时更长的缝线,并将它们固定在无菌胶布下,以预防眼睑闭合的干扰或结膜损伤。术后第5天拆除缝线。

重度并发症

1、干眼综合征

干眼综合征也称为角膜结膜炎(KCS),或简称为干眼,是一种泪膜蒸发率较高或泪液量较低的眼病。

根据英国国家医疗服务体系(NHS)的数据,有17%~30%的人日常生活中出现过干眼。

干眼综合征在眼睑成形术后很常见,术中眦固定术,术后暂时性免眼症,同时行上、下睑成形术和经皮入路侵入眼轮匝肌可能会使发生的风险增加。术前患有干眼、眼睑松弛、巩膜显露或接受激素治疗的患者在术后发生干眼的风险更大。

 

2球后血肿和眼眶出血后视力丧失

深层眼眶出血伴视力丧失是眼睑手术中一个非常罕见但存在的并发症。据估计,美容性眼睑成形术后眼眶出血的发生率为1:25000~1:2000,其中,眼眶出血引起永久性视力丧失的发生率为1:10000(0.01%)”。

眼眶出血通常发生在术后最初24h内,但术后1周也可能会出现。因此,建议手术医生在术后至少24h内随时与患者保持联系以防出现术后过度出血的情况。

眶隔切口和眶脂肪的操作可能是术后眼眶出血引起失明的诱因。眼眶出血可能是由于眶脂肪的牵拉、眶脂肪切除时术中不明原因的出血,或者是高血压患者血压控制不佳导致的延迟出血造成伤口出血进一步加重。视力丧失可能是由于微血管压迫导致缺血性视神经病变。也有学者推测受挤压的眼眶内压力可能超过了眼动脉或视网膜中央动脉的平均动脉压,导致视网膜中央动脉闭塞。经及时治疗后,视力丧失的情况可在球后出血后得以逆转。

严格和细致的术中止血可减少术后眼眶出血的风险。CO2激光可在剥离过程中帮助闭合小的血管,并减少常规钳夹和切割技术对深层眼眶的牵拉。

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