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【眼整形技术】并发症的治疗及矫正(上)!

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眼睑成形术是面部整形手术中最容易取得成功和令人满意的手术之一.虽然眼睑成形术的操作成功率高,但外科医生必须始终保持警惕,避免手术操作中的自满。患者常常不了解眼睑手术的复杂性,因此详细了解患者信息和制订合理的手术方案是至关重要的。即使最熟练的美容眼睑外科医生也会在他的职业生涯中的某个时刻遇到手术并发症。经验丰富的外科医生会认识到,通过深思熟虑的术前计划和细致、精确的手术技术,可以将许多并发症最小化。尽管如此,最好的外科医生仍可能会遇到并发症。

患者在出现并发症后的管理是一个非常重要的问题,必须给予关心和理解。及早识别和诊断问题将大大改善最终结果。因此,不允许有任何妥协,应该始终认真、准确地判别症状。

在外科医生确诊并发症后,患者应立即了解现有问题。这对于那些出现比较严重并发症的患者来说更为重要,如血肿、干眼综合征、免眼症、眼睑外翻、下脸退缩等。

对于可自行消退的轻度并发症,患者应对其有所认知和了解,以避免造成术后沮丧和产生心理压力。对于这些患者在治疗或其他措施上的保证和指导将有助于更快地解决问题。

最常见的轻度至中度并发症包括:

·血肿-瘀斑-淤青

·结膜充血

·干眼综合征——溢泪

·提肌损伤——上睑下垂

·二氧化碳激光换肤术后红斑和色素沉着

·周边瘢痕

·巩膜显露

·残余脂肪膨隆

·感染

可能导致长期问题并需要更具体的护理和评估的严重并发症如下:

·球后血肿和视力丧失

·重度睑外翻

·下睑退缩

·兔眼症

1、并发症的矫正方法

根据并发症的类型,应采取适当的措施来解决问题。应告知患者他可能出现了并发症,而并非是术后头几天内的常见现象使其安心。在出现并发症的情况下,外科医生必须坦承告知患者并向其解释治疗方案。最常见的并发症及其治疗方法如下所述。

并发症的保守和非手术治疗

1、术后淤青、瘀斑和水肿

尽管在眼睑成形术后这些副作用很常见,同时也是意料之中的,但许多患者在遇到这些情况时会非常紧张,即使他们已经意识到会出现这些后遗症。术后水肿通常在术后24~48h内加重。肿胀的程度通常与手术因素直接相关,如瘀斑、过度烧灼、大量的组织操作或切除,以及在外眦区域的剥离导致淋巴管破裂等。因此,为了减少严重水肿的发生,应采取措施避免以上术中操作。此外,持续按压冰敷伤口72h可减少发生严重水肿和淤青的可能。

即使无法避免出现严重淤青,但是无论是药物治疗还是其他治疗方法,都可以帮助延缓病情的进一步恶化,并更快地解决问题。

口服或局部使用山金车被认为是有帮助的,甚至有些患者会主动要求用此来治疗。

低发射二极管(low-emission diode,LED)高强度光疗设备的光处理,发射红色和近红外光谱也被证明有助于伤口愈合和抗炎。术后第1周内的日常治疗有助于加速水肿和局部淤青的修复。低水平激光治疗与发射同一光谱的设备如LED能提供相似的治疗结果。

手动按摩淋巴引流也很有帮助。在这些案例中,我们指导患者用他们的手指进行特定的按摩运动,定期对受累区域施加平稳有效的按压。

并发症的保守和非手术治疗

2、结膜水中

眼睛的结膜水肿是一种医学疾病,指的是眼睛的结膜发生了肿胀。其主要是由于眼睛的毛细血管渗出引起的,表现为渗透性异常。当眼睛受到外来刺激时,就会发生结膜水肿,这是一个非特异性的体征。结膜里似乎有液体。结膜炎症导致了整个眼部呈凝胶状外观。肿胀的程度因人而异,有时肿胀得特别厉害,患者很难闭合双眼(完全或部分)。由于炎症,眼球可能看起来像从原来的位置移动了一样(还应该注意眼球未被多余的液体覆盖)(图7.1)。

【眼整形技术】并发症的治疗及矫正(上)!插图

图7.1结膜水肿

结膜水肿的原因是多方面的,包括暴露时间过长、眶周水肿、术后淋巴功能障碍、手术或药物造成的物理损伤。结膜水肿多出现在术中或术后第1周,根据不同的诱因,平均持续时间为4周。

将结膜水肿分为4种类型1:

1.急性轻度水肿,眼睑可以完全闭合。

2.急性重度水肿,阻碍眼睑完全闭合(结膜水肿引起兔眼症)。

3.持续时间超过3周的亚慢性结膜水肿。

4.结膜水肿伴有下睑错位。

在大多数情况下,通过局部使用润滑和抗炎制剂,结膜水肿可自行消退。

经结膜切口可能是导致结膜水肿形成的一个诱发因素,特别是在不能精准操作的情况下。在结膜下的浅表层下,局部麻醉溶液经结膜浸润可能也会导致因结膜下液体弥散而引起结膜水肿。在这两种情况下,水肿都是暂时的,在适当的时候采用局部治疗可缓解。

在极少数情况下,有报道采用结膜切除术或临时脸缘缝合术的排泪方法。在手术过程中预防结膜水肿的诱发因素是避免这种并发症最适当和最重要的施。

并发症的保守和非手术治疗

3、干眼综合征和溢泪

眼睑成形术后这一非常常见的并发症可能有几个因素引起,如术中眦固定术,术后暂时性免眼症,同时行上、下睑成形术以及经结膜入路穿过眼轮匝肌的方法。

患者在术后头几周内可能会出现干眼。在某些情况下会发生持续的干眼,可能是由于之前存在的问题或手术并发症引起。

上睑成形术后可能会发生干眼的一些因素包括甲状腺问题、眼睑凸出、有干眼病史、眼睑皮肤张力差、眼睑韧带薄弱、某些自身免疫性疾病、泪管通路缺陷,以及在手术过程中眼睑皮肤去除过多或术后明显肿胀。

如果能在术前确定这些因素,可以采取措施避免或降低永久性干眼的风险。根据问题的性质,可能需要保守地切除眼睑皮肤。在其他患者,除了眼睑手术外,还可以采取特殊的眼睑收紧技术,如单缝线牵引技术,以避免出现问题。在某些干眼发生风险很高的患者,可以建议其避免行眼睑成形术。

眼睑成形术后干眼的早期治疗包括使用天然泪液或医用滴眼剂以及润滑软膏来保持眼睛湿润。如果已进行了局部治疗,干眼仍持续数周,应进行专门护理和眼科评估。

虽然在许多情况下可以预防眼睑成形术后发生永久性干眼,但干眼综合征的风险仍然存在。患者应该意识到手术中的所有风险,即使发生的风险很低。

在我们的患者中,我们注意到在眼睑成形术后很少出现干眼综合征,这归因于术前对患者的精细评估、努力做到术中精细操作以及规避组织损伤。然而,在17%的患者中,尽管采取了所有适当的措施,眼睑成形术h后仍然会出现干眼综合征,其中绝大多数是短暂的,给予局部治疗后可迅速缓解。

在患者抱怨眼睛干燥后,应立即开始治疗,治疗包括以下内容:

1.润滑剂治疗

轻、中度干眼综合征通常可使用润滑剂治疗,包括各种滴剂、凝胶和软膏。

这些润滑剂通常被称为人造泪液,因为它们代替了泪膜中缺失的水分。但是,它们不含正常眼泪中对眼睛健康至关重要的抗体、维生素和营养物质。眼药膏也可用于帮助润滑眼睛,使眼部整晚保持湿润状态,如果眼睑不能完全闭合,眼泪会在睡眠期间蒸发。这些软膏多在夜间使用,因为它们会导致视物模糊。

2.抗炎治疗

长期干眼综合征的根本问题是眼内及眼周的炎症。

皮质类固醇是强力的抗炎药物,在严重干眼综合征的情况下可使用皮质类固醇滴眼剂或软膏,但由于其副作用(白内障、眼压升高等)需谨值使用。对于严重病例,一般不使用封闭眼罩、角膜接触镜,以及脂质和激素来治疗。

溢泪是由于多种因素导致的反射性泪液分泌引起眼睛过度流泪的情况。眼睑成形术后眼睑眨眼功能障碍是眼睑组织术后肿胀的常见副作用。

这种功能障碍干扰了泪泵机制。

由于切口线或激光换肤引起肿胀或组织收缩,会使泪点向内或向外翻,也会引起溢泪。

由于有干眼病史,免眼会导致反射性泪液分泌,形成相对溢泪。

如果眼睑成形术后出现溢泪是由上述原因引起的,是暂时的,随着时间的推移,水肿减轻,会缓解。

然面,术中必须采取措施,勿损伤重要的解剖结构,否则会导致非常持久的和难以矫正的溢泪。如果切口线太靠内侧和太接近水平中线,可能会导致泪道流出系统的损伤。泪点对于上、下脸切口是一个有用的标志。对于上脸成形术,切口末端刚好位于泪点的外侧,避免形成内此赘皮和损伤泪道系统。切口应至少比泪点高4~5mm,避免形成小管。在下脸成形术中,无论是经结膜切口还是睫毛下切口,下睑切口的内侧端应止于泪点外侧。

在我们的一些患者中,很少见到由于眼睑手术后干眼综合征导致反射性泪液分泌而引起轻度和短暂溢泪的情况。确诊后及时给予眼部润滑剂,所有患者均能自发缓解。

并发症的保守和非手术治疗

4、提肌下垂

提肌和提肌腱膜是上脸成形术中应避免损伤的两个解剖学特征。

有些患者术后第2天会出现类似上睑下垂的症状,但不是由于提肌或腱膜损伤所致。这是由于眼睑和肌肉本身的水肿导致的,经验丰富的外科医生会识别并保护容易被忽视的提肌和腱膜。

在这个阶段,需要用棉签和不锋利的器械轻柔地剥离腱膜。用CO2激光切除脂肪垫时也应对下方的腱膜提供保护,在大多数情况下可采用棉垫或棉签提供支撑(图7.2)。在上睑成形术中对提肌腱膜的保护措施,也适用于下睑经结膜入路或睑缘入路手术以保护下斜肌免受损伤。对于经验较少的外科医生来说,识别腱膜与眶隔的简单方法是用镊子夹住眶隔后让患者向上看。被夹住的眶隔不会移动,而提肌腱膜则会移动。

【眼整形技术】并发症的治疗及矫正(上)!插图1

图7.2激光上睑成形术和移除内侧脂肪垫的脂肪。解剖结构用箭头表示。在该病例,眼轮匝肌(OOM)被部分切除,而不是使用CO,激光收缩。内侧脂肪垫在切除前被释放并被拉出。用激光钝性手具尖端轻柔地将下方的提肌腱膜从脂肪中剥离出来,棉输则用于保护腱膜和下方组织(Miller肌、结膜和眼球)免受激光束能量传输带来的损伤

并发症的保守和非手术治疗

5、感染

由于眶周区域的血管分布广泛,在眼险成形术后出现眼睑感染是非常罕见的。眼睑成形术后的感染率估计在04%以下。

激光换肤术会促使疱疹病毒感染复发,应在治疗前后进行预防性的抗病毒药物治疗。可在激光换肤术之前和之后的3~5天内使用抗病毒药物。

在文献中偶尔也会报道一些其他的细菌感染,可局部使用广谱或全身应用抗生素来治疗。

2、并发症的外科治疗

1、周边瘢痕

眼睑皮肤的愈合能力优于身体任何其他部位的皮肤。然而,眼睑的外部切口应对称设计并细致缝合以避免不对称和瘢痕形成。切口线显得过于肥厚的情况非常少见,即使是在癫痕挖瘩形成的患者中。在白皮肤类型的患者中,应保守地使用CO,激光做皮肤切口;而在深肤色类型中,因瘢痕增生和色素沉着的风险增加,应避免使用CO2激光做皮肤切口。

大多数患者术后4~6周切口线通常略厚,呈红色。术后局部使用硅凝胶剂1周,并预防性治疗1个月,患者对瘢痕修复情况反馈良好。未局部使用或注射类固醇,眼睑皮肤未见到真性搬痕疙瘩形成。

有几位患者后期出现瘢痕裂开并伴有色素减退,这是一种相对恼火的并发症,特别是在不习惯使用化妆品遮盖的男性患者中。术前沿着现有的上睑皱褶正确设计切口线将会使色素沉着和瘢痕裂开的风险降到最低,仅当患者闭眼时才能显现出来。

对于这些病例,可在术后3~4个月考虑行癜痕修复,此时皮肤和周围组织完全愈合并恢复正常。切除瘢痕并重新缝合(皮下或连续缝合)将解决这个问题。

在极少数情况下,在极深色皮肤类型中可见到明显的搬痕色素沉着。患者必须接受这一事实,因为修复疫痕可能会导致同样的问题再次出现。

在下睑,瘢痕异常会造成更严重的问题。癜痕收缩可导致瘢痕外翻和下脸退缩、巩膜显露和外眦角变圆的情况(图7.4~7.7)。下睑的瘢痕修复需要对所造成的结果进行精确的评估和诊断。无论是否需要行眦固定术进行进一步支持,缺少皮肤组织时应行皮肤移植以尽可能减小术后张力。

【眼整形技术】并发症的治疗及矫正(上)!插图2

图7.4患者在外院接受手术,术后6个月因下睑瘢痕开裂和色素沉着、外毗角变圆、轻度睑外翻和巩膜显露来我们诊所就诊。我们采用单缝线牵引技术作为一种支持性的悬吊工具来进行瘢痕矫正

【眼整形技术】并发症的治疗及矫正(上)!插图3

图7.5患者在外院接受手术,由于术前切口线位置选取不当和上、下睑成形术切口过于接近而出现外眦变圆的问题

【眼整形技术】并发症的治疗及矫正(上)!插图4

图7.6患者在外院接受手术后出现严重的睑外翻、搬痕收缩和肥大,在首次眼睑成形术后由同一位外科医生进行了一次修复。还可见轻度结膜水肿。由于瘢痕裂开和自发性愈合引起瘢痕肥大导致进一步收缩和睑外翻

【眼整形技术】并发症的治疗及矫正(上)!插图5

周7.7  巩膜显露是由于下睑皮肤切除过多和廉痕收缩导致的。患者之前在外院接受的手术并用单缝线牵引技术进行了矫正

在某些情况下,如图7.6中的患者,将下睑搬痕组织游离和皮下纤维组织剥离后,抬起下方剩余皮瓣,与单缝线牵引技术结合,可避免皮肤移植引起的瘫痕形成、褪色和分界线明显等副作用。详细的技术描述将在下文严重睑外翻矫正部分展开。

最后,经结膜切口很少出现肉芽肿形成,在发现后应立即去除,局部麻醉滴剂给药后直接切除(图6.12)。

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