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【眼整形技术】并发症的治疗及矫正(下)!

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1、兔眼症

兔眼症是在上睑成形术中上睑皮肤切除过多或上睑提肌、上睑提肌腱膜或腱膜前脂肪垫损伤和收缩引起的。相对于美容性眼睑成形术,兔眼症更多见于真性上睑下垂矫正时(图7.8)。

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图7.8患者在外院接收的手术,术后10天因兔眼症来我们诊所就诊。1周后,兔眼症自行消退。给予患者润滑剂和天然泪液来保护眼睛免受干眼的困扰

轻度的术后兔眼症常见于上睑成形术患者,原因有术后水肿、睑板前眼轮匝肌功能障碍,或因局部麻醉所致的肌无力和麻痹。一般都是暂时的,症状在术后3天到1周内可消退。

然而,对于单纯缺乏皮肤的兔眼症,这种并发症的副作用更严重。眼睑无法完全闭合会导致干眼综合征、角膜炎和角膜结膜炎。由于干眼造成的反射性泪液分泌作用还可导致溢泪。

对兔眼症进行矫正的时间不应早于术后6~8周,在术后后遗症消退、组织几乎恢复正常后再进行。同时,患者必须用眼润滑剂、天然泪液来治疗并使用防护眼镜片,以尽量减少眼球暴露引起的副作用。

一个非常有趣的问题是对上睑皮肤过度切除及术中潜在兔眼症的认识和识别。如果外科医生怀疑术中出现的轻度免眼症是由于术中局部肿胀、水肿或注射局部麻醉溶液造成结构变形,或由于过度矫正后缺乏皮肤,明智的做法是保留切除的皮肤并在术后1周采用全层皮肤移植术来解决问题(如果问题仍然存在的话)。与此相反的情况是,术中的兔眼症被诊断为皮肤切除过度引起的,则必须同期在术中进行移植,以保护患者免受兔眼症不良副作用的影响。

术后6~8周后,可对兔眼症进行晚期矫正,并将最适合的皮肤即耳 后皮肤作为皮肤移植的选取位置。皮肤移植物必须置于上睑皱褶内,这样它就可以隐藏在术后的眼睑上皱袋内。然而,最终的结果将永远不会与首次保守的上睑成形术相似,并且需要时间才能使皮肤移植物融合并且在术后显得自然。

兔眼症后上睑收缩不仅是由于该区域缺乏皮肤,而且还与组织瘢痕和纤维化以及眶隔嵌入深部的眼睑组织有关。因此,明智的做法是在皮肤移植之前,要从较深层组织和纤维粘连中释放眶隔。该手术步骤需要精确和细致的操作,优先保护下方的提肌和腱膜免受损伤。

最后,据报道,先天性免眼症主要是由于眼睑或先天性皮肤病变导致胚胎性发育不全。对于这些情况,兔眼症是由于眼睑解剖异常引起的,需要用局部皮瓣或其他重建方法进行矫正(图7.9a~c)。

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图7.9(a~c)该年轻患者由于胚胎性发育不全和上睑的解剖异常导致先天性免眼症。全层眼睑切除和直接闭合以纠正缺损并修复兔眼症问题

2、下睑退缩、巩膜显露、睑外翻

手术后,后层(下睑缩肌、睑板和结膜)的搬痕形成可导致下睑退缩,应避免在手术过程中不必要的操作或激光热传导对该区域造成过度损伤。中层(眶隔)的瘢痕形成也会导致下睑退缩,该区域的操作也应该是温和和谨慎的。

这种瘢痕形成和下睑退缩可能导致如巩膜显露和(或)睑外翻的并发症。下睑皮肤和眼轮匝肌的过度矫正也与这些并发症直接相关,应特别注意避免。经结膜入路的方法和避免粗暴剥离可使下睑退缩的风险显著降低。这是因为一个单独的切口经结膜下睑缩肌和睑囊筋膜,可以使眶隔可视化而无须进一步剥离。

巩膜显露是一种由于结构、进化或内分泌等病理学因素使巩膜区域明显变大的解剖学状态,但也可能在如上所述的手术之后发生,被认为是最复杂的眼睑成形术并发症之一。

巩膜显露矫正的手术方法取决于并发症的根本原因。如果问题是由中层或后层瘢痕形成造成的,且同时存在睑外翻的问题,则应采用更进一步的措施,包括在这些手术平面上对粘连进行精确和细致的剥离,特别要注意避免损伤下斜肌。如果用一根手指向上移动下睑就能矫正巩膜显露,用单缝线牵引技术水平收紧很可能就可以解决问题(图7.10a,b)。如果需要第二根手指来纠正退缩眼睑的中心部分,那么应该考虑采用粘连剥离或后层皮肤移植来完成手术。如果皮肤短缺非常明显,可能需要进行全层皮肤移植来矫正。在进行皮肤移植之前,在相同的手术阶段,处理好粘连和纤维化是必要的。

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图7.10(a)患者在外院做的手术,术后6个月双侧下睑出现严重巩膜显露。下睑的皮肤量只能采用单缝线牵引技术进行矫正。(b)矫正后1年半的最终效果,下睑支持和美学效果良好

在睑外翻的并发症病例,上述的基本手术步骤也适用于该问题的矫正时机也是一个非常重要的问题,应该根据睑外翻的程度来慎重做决定。应给予皮肤、肌肉和下方组织充足的时间进行软化和放松,平均矫正时间一般在首次手术3个月后左右。与此同时,应采取预防措施防止眼屿上燥或其他症状。在最终的矫正手术之前,眦固定术联合单缝线牵引技术也可以缓解症状。

在缺乏皮肤或没有下层薄层粘连的睑外翻病例中,应始终进行广泛剥高及释放挛缩和纤维化的组织。只有在采用眦固定术、眦成形术或其他方法对脸缘进行重新定位和矫正后,才可以考虑修复余下的缺损以避免术后退缩复发。皮肤移植可用于闭合这一缺损。另一种方法是可以通过释放下脸皮肤和肌肉来实现皮瓣的向上外侧推进。

根据经验,在这种并发症的患者中,额骨骨膜缺损下缘的上外侧提升和悬吊提供了良好的支撑和防止复发的作用。此外,与皮肤移植相比,这项技术带来的面部整体美学效果要好得多(图7.11a,b)。

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图7.11患者在外院接受了首次眼睑成形术和一次修复手术。由于术后右眼巩膜显露来我们诊所就诊。失败的修复手术导致睑外翻并发症、结膜水肿和外部瘢痕肥厚性收缩。(a)箭头表示术后并发症。(b)正面观可见眼睑过度扭曲变形。注意右下睑皮肤切口错位导致眼睑退缩。患者在修复手术后4个月进行再次矫正

用4/0Prolene缝线悬吊组织瓣,缝线置于缺损处下缘1~2cm处,穿过皮下全层包括此处的浅表肌腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)上部分。皮瓣沿着缺损方向推进得到大量皮肤,然后锚定在颧骨骨膜上。为加强悬吊以同样的方式缝合3~4针(图7.12和图7.13)。

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图7.12图示为下睑和额骨区域的解剖结构,黑色椭园线显示了皮瓣部分,其被向1推进并通过额骨骨膜支撑悬吊。如果无法实现足够的皮瓣推进,就可以剥离眶额韧带。皮瓣是在一个上外侧矢量上向前推进,均匀地将前方的组织分配到缺损部位并减小其尺寸

在皮瓣推进和释放睑缘处退缩的皮肤之前,为了充分游离周围组织应进行粘连组织的分离。在大多数患者中,一旦完成剥离,眼睑处缺损会被极端放大。下一步是如前所述的用单缝线牵引技术支持外眦。单缝线牵引技术的切口位于上睑皱褶的外侧(图7.13a,b)。

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图7.13(a)搬痕被释放,睑缘从下方的纤维组织和粘连中释放出来。眼睑恢复正常的移动性,并应用单缝线牵引技术来支撑外眦区域,确保眼睑修复,并重建睑缘的水平矢量(图b中的红色箭头)。(b)将4/0Prolene永久性不可吸收缝线在皮下平面上穿过缺损的下缘,以便使皮瓣向上外侧推进(黑色箭头)

随着皮瓣的推进,缺损被充分地缩小,并且产生足够的皮肤量可以直接无张力地闭合剩余切口(图7.14和图7.15a,b)。已证明皮瓣上外侧推进和单缝线牵引技术结合是矫正眼睑成形术后重度和中重度并发症的良好方法,可提供长期、稳定、优良的美学效果,复发率低。根据并发症的严重程度,用这组技术对眼睑的轻微过度矫正可

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图7.14  推进皮瓣,缩小缺损处尺寸。多余大量的皮肤向上外侧推进用于直接闭合眼睑切口和剩余缺损

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图7.15(a,b)缺损和下睑缘切口在无张力情况下使用上外侧皮瓣推进的多余皮肤量进行切口闭合。橙色箭头(b)所示为上睑皮肤切口采用单缝线牵引技术。用这种方法对调整眼睑轻微的过度矫正是可取的,以预测对切口组织的重力作用

3、单缝线牵引技术在下睑并发症矫正和其他下睑临床表现中的应用

从2004年开始,在临床实践中引入单缝线牵引技术,其通过上外侧牵引的方法,最初是用于替代下睑激光皮肤收缩来减少CO2激光换肤术的副作用和过长停工期,已证明其与激光的换肤性能同样有效,且没有如红斑、色素沉着、延迟愈合等副作用。

随着时间的推移,它成了一种可以很好实现悬吊的工具,可改善眼睛的形状并避免下睑成形术的潜在副作用,现如今已常规应用于所有眼睑成形术患者身上。

单缝线牵引技术作为一种简单快速的手术方法,即使不需要施行完整的眼睑成形术,也可以作为单一疗法应用于因老化引起巩膜显露的患者,或因眼睑松弛影响眼部美观度的患者,只需在上睑皱褶内做一个1cm的切口(图7.17)。

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图7.17患者仅采用单缝线牵引技术术前、术后的对比照片,通过位于上睑皱褶处的短切口完成,用于矫正由于老化造成的皮肤松弛和巩膜显露。可见箭头所示的眼睑垂直距离减小,术后眼睑呈现年轻化外观

此外,已证明单缝线牵引技术是矫正下睑成形术后并发症(如巩膜显露、睑外翻和眼睑退缩)的非常重要的工具。其矫正这些并发症的作用已得到广泛认可,不像传统的眦固定术要切开一个过宽的手术切口才能完成,直接使用现有的上睑成形术切口或在上睑皱褶内做一个很小的切口即可。

单缝线牵引技术对矫正先天性眼睑畸形也是非常有效的,例如许多患者经常观察到的外眦下垂这种情况。它对眼眶区域的美观度和患者的自尊心有很大影响。一个简单的操作如单缝线牵引技术就能很容易地矫正这个问题,并使患者能够很快返回到日常活动中(图7.18)。

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图7.18该年轻患者双侧外眦区域先天性下垂,行单缝线牵引技术矫正前后对比照片。切口位于上睑皱褶处,完全隐藏在睑板上皱袋内。为了避免术后对外眦区域的重力作用,某些特定患者需要过度矫正

最后,单缝线牵引技术对那些在眼睑成形术后出现不良结果,还出现了其他副作用和停工期延长,并试图纠正这些问题但结果仍不理想的患者,也能起到非常有益的支持作用。在该微创手术后,这项技术的直接效果和对眼睑畸形外观的精细调整使得患者非常高兴和感激(图7.19)。

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图7.19患者在外院接受的下睑成形术,术后2个月因巩膜显露和睑外翻行矫正手术,效果不佳。在首次手术4个月后,患者在我们诊所接受了单缝线牵引技术矫正巩膜显露和睑外翻。在下图中,患者术后即刻双眼表现出良好的支持和对称性

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