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【鼻整形术】鼻骨截骨术的变化:结局和技术细节!

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鼻骨截骨术是鼻整形手术中非常重要的步骤,然而其重要性尚未引起足够的重视。即便施以恰当的截骨,都有可能会出现一些并发症;如果能合理地规避这些并发症,会使鼻整形术后的效果更佳。已经讨论过鼻骨截骨术的具体操作方法,我们将重点讨论鼻骨截骨术的结局和技术细节。

几乎任何时候,在去除鼻背驼峰时,为了避免鼻背过宽都应该考虑进行鼻骨截骨术。针对鼻梁外观较窄的驼峰鼻患者,术前设计时有可能会觉得不需要截骨,但是有经验的术者都会意识到实施截骨术的必要性。通过对鼻面交界处仔细的触诊,可以帮助医生做出正确的判断。切除较大的驼峰后,通常会形成正方形或宽背结构的开放式鼻背(图5.1)。在调整鼻背宽度时,应尽力保持黏骨膜的完整性。截骨术的选择会受多种因素的影响,下文中将会具体讨论。

【鼻整形术】鼻骨截骨术的变化:结局和技术细节!插图

图5.1切除鼻背驼峰后(A),鼻背会变宽(B),必须同时实施外侧截骨术

鼻骨截骨术的功能性结局

在一项涉及术中测量下鼻甲和鼻中隔距离的研究中,笔者的团队清楚地证明,截开并内推鼻骨时,如果下鼻甲的前部向前延伸至超过截骨平面,鼻甲也会随着鼻骨向内侧移位”,这必然会导致气道的狭窄(图5.2a)。这种对气道的不利影响可以通过下面介绍的几种方法来避免。

首先,应尽量避免实施低-低的截骨术,即便必须实施,也需要从下鼻甲最前端的上方开始,然后沿鼻面交界沟向头侧推进(图5.2b);换而言之,尽量实施高-低的截骨术,而不是低-低的截骨术。其次,针对已经随着鼻骨向内侧移位的部分下鼻甲,可以进行修剪并轻轻灼烧残留的创面。最后,从审美角度出发,如果认为鼻骨宽度尚可,应尽量避免实施截骨术。

【鼻整形术】鼻骨截骨术的变化:结局和技术细节!插图1

图5.2(A)如果下鼻甲前端向前延伸至截骨线平面,术后随着鼻骨的内移,下鼻甲也会发生内移,从而引起继发性的气道受阻。(B)为避免上述情况,需提高截骨术的起点

另外,上外侧软骨头端是附着于鼻骨内侧面的,完成截骨后,随着鼻骨的内移,上外侧软骨也会随之移位(图5.3)。因此,在这种情况下很有必要使用撑开型移植物或将上外侧软骨内折来防止其过度内移。根据可用软骨的厚度,决定需要使用一层或两层移植物。这不仅对功能有益,也会降低鼻背发生倒V状畸形的风险。根据鼻背皮肤软组织的厚度,倒V状畸形往往继发于鼻整形术后数月至数年后。这种畸形几乎总会伴发内鼻阀的功能障碍,特别在晚上患者仰卧位时,对呼吸的影响更加明显。

【鼻整形术】鼻骨截骨术的变化:结局和技术细节!插图2

图5.3完成内、外、头端截骨后,随着鼻骨向内侧的移动,上外侧软骨也会随之移位

美学效果不受控制的截骨会让鼻背轮廓变得不规则,往往也是最容易导致进行修复手术的原因之一。所以,联合实施内侧、外侧和头端截骨的重要性。个别情况下,鼻骨头端的宽度和外形都比较理想,仅仅是鼻骨尾端较宽,可以单纯实施外侧截骨术进行矫正;可是,这种情况比较少见。外侧鼻骨和中线之间如果存在多余的部分,会阻碍鼻骨向内侧移位,导致术后鼻部过宽或不对称,影响术后效果。通过鼻骨的楔形切除往往可以避免这种情况的发生(图5.4)。

【鼻整形术】鼻骨截骨术的变化:结局和技术细节!插图3

图5.4鼻骨过宽的情况下,需要楔形地切除一小块头端鼻骨,使外侧鼻骨能够充分地内移

用4~6mm的骨凿进行楔形截骨时,必须按照先截外侧、后截内侧的顺序;否则,如果先完成内侧截骨,鼻骨就会变得不稳定,使外侧截骨变得非常困难。内侧的楔形截骨术从旁开鼻中隔处起始,向头端延伸汇入已经截开的外侧截骨线,全层地切除一个楔形骨块。若楔形骨块的外侧段有残留,会严重影响到鼻骨向中线的移位。

接下来,通过经皮不连续的截骨术可使鼻骨进一步地向内侧移位。不连续截骨点的设置应当以能使鼻骨准确地、理想地向内侧移位为原则,不能将内眦或重睑线等体表解剖标识作为参考;否则,截骨术将会变得非常笨拙,而且也不能理想地移动鼻骨。确保鼻骨不发生过度的游离和向外侧下沉也是至关重要的。如果发生这种情况,需要在上外侧软骨相对应的位置植入撑开型移植物,利用鼻中隔软骨来固定上外侧软骨和鼻骨。如果鼻骨的稳定性发生任何问题或鼻中隔沿着鼻骨形成塌陷,可以用水平贯穿两侧皮肤的克氏针来固定鼻骨和鼻中隔。克氏针需固定2~3周,待鼻骨愈合后再拔除。

在罕见的情况下,如果鼻部外观表现为涉及右侧鼻骨的C形弯曲,或涉及左侧鼻骨的倒C形弯曲,鼻骨不但不居中,而且还存在单侧鼻骨形状上的畸形。实施楔形截骨并将鼻骨内移后,鼻骨外观仍不平整,可以用一个能使鼻骨变形的器械或大的血管钳撬裂鼻骨,使其变得平整。当然,这种情况比较罕见,通常通过截骨后,两侧就可以对称。

如果不采用可控的截骨术,仅仅施以低-低或低-高的截骨,而没有进行头端和内侧的截骨,会在鼻骨侧壁阻力最小的部分形成非预期的骨折。这种骨折会使骨块向侧面凸起。虽然在术中难以识别,但是,根据骨块大小和外被软组织厚度的不同,术后的几个月后或数年后会逐渐显现。因此,联合内侧、头端和外侧可控的截骨术可以避免上述的非预期骨折。如果术中通过仔细触诊发现了这种情况,可以用咬骨钳将凸起的部分去除,这种情况下用咬骨钳比骨锋更实用。

在鼻修复手术中,常常可以看到或摸到鼻骨呈阶梯状或沟槽状的畸形,尤其是20世纪70和80年代,低-高的截骨术被普遍提倡期间进行鼻整形手术的案例。这种结构畸形很少出现在进行首次鼻整形手术的患者当中。不管这种情况是原发的还是继发的,解决方案都是在鼻面交界处再次实施更低位的低-低截骨术,使外侧残留的骨片向内侧移位,以恢复鼻侧部轮廓的自然过渡。

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