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【鼻整形术】短鼻延长!

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长度不足是使鼻整形变得复杂的因素之一,特别是当长度严重不足时。在本章中,我们会探讨短鼻的病因、应对策略、延长的具体操作和一些相关的变化。

20世纪60年代至80年代中期,鼻尖过度向头侧旋转是当时鼻整形手术的代表性特征,所以在那段时期内,医源性短鼻很常见。现在,创伤则是造成短鼻的常见原因之一。其他的一些罕见因素包括滥用可卡因而导致的鼻中隔缺失、经历过局部组织切除手术、患有韦格纳肉芽肿或先天性短鼻等。

1、术前评估      成功矫正这类畸形的关键是要理解缺陷和相关结构之间的关系。其目的是将所有不足的结构充分地延长。所以需要识别鼻中隔尾端、内侧脚、外侧脚以及软组织的缺乏程度。相比鼻翼悬垂伴发鼻小柱退缩的患者,短鼻伴发鼻翼退缩的患者矫正起来难度更大。另外,鼻小柱和软组织的顺应性很重要。鼻部瘢痕严重的患者,想通过鼻小柱的延长来实现理想的鼻长度是很具挑战的;但如果鼻部软组织的顺应性良好,外被软组织可以被轻易拉长的患者,矫正起来会容易些。

2、手术操作      不同程度的短鼻,其应对策略也不同。鼻翼缘的位置不同,所选择的矫正方法也不同。

鼻尖下小叶和鼻小柱缺乏导致的短鼻,如果也存在鼻翼轻度的退缩,可以在完成其他必要的操作和植入鼻翼缘移植物的同时,通过开放入路或闭合人路植入盾牌移植物。如果仅仅进行盾牌移植的话,可以通过鼻小柱侧缘切口植入。如果需同时矫正轻度的短鼻和其他缺陷,术中将内侧脚和外侧脚暴露出来后,应当先进行内侧脚的操作。盾牌移植物可以用压形器制备(图8.1)。

【鼻整形术】短鼻延长!插图

图8.1通过压形器获得盾牌移植物。(A)正面观;(B)侧面观

选用鼻中隔软骨或耳郭软骨,用压形器刻出一个顶端呈两个圆形的解剖型移植物,用来仿效自然的穹窿部以及鼻尖下小叶。在不显形的前提下,将移植物放置在缺乏突出度的穹窿部,也可以在不增加鼻尖突出度的情况下放置在现有的穹窿尾端,增加鼻部的长度。对于皮肤较薄的患者,需要将移植物的边缘雕成斜面,尽量避免移植物显形(图8.2)。用6-0的可吸收线固定,线结吸收后通常不会留下可见的或可触及的异常凸起。大多数情况下,根据缺如程度和被选用软骨的厚度,一层移植物就足够了。如果有必要的话,可以再增加一层移植物。盾牌移植物植入后至少需要缝合三个点:一个点在鼻小柱上,另两个点在双侧穹降上。图8.3 中的患者就是通过这种方法使鼻尖得到延长的。以上操作可以和鼻翼缘移植或者V-Y推进瓣同时施行。鼻翼得到延长后,会使鼻翼和小叶的整体比例更加协调。

【鼻整形术】短鼻延长!插图1

图8.2将盾牌移植物缝合到相应的位置上。(A)仰头位;(B)侧位

【鼻整形术】短鼻延长!插图2

图8.3用盾牌移植矫正患者鼻前部的短小

中度或重度短鼻,可以使用鼻中隔延伸型移植物、复合组织移植或椎卯式的撑开延伸型移植物进行延长。可以将植入的鼻中隔延伸型移植物和内侧脚缝合在一起,操作难度主要集中在如何使它们整齐对称地排列;如果没有将鼻中隔和延伸型移植物可靠地固定在一起,最终向一侧偏移的可能性很大。所以,使移植物稳定地固定在鼻中隔两侧合理的位置上是很重要的,虽然一些医生可以成功地使用这些额外增加的移植物,但是随着体积的改变有可能会出现双侧的不对称,在一侧前庭内形成不必要的凸起。接下来介绍的榫卯技术会使移植物相对整齐对称地排列回。

3、榫卯技术      针对中、重度短鼻,这种技术是最佳的治疗手段,尤其是鼻尖过度向头侧旋转的短鼻。通过开放入路操作,去除鼻背不规则的部分并实施必要的截骨后,制备两片长的撑开型移植物,最理想的供区是鼻中隔软骨,如果鼻中隔不够,可以从肋软骨上获取,但不能使用耳郭软骨。根据需要延长的长度雕刻软骨,使其能够从鼻骨下方一直延伸到超过鼻中隔尾端前脚(图8.4A,B)。如果缺4mm,软骨移植物就应延伸到超过鼻中隔尾端前脚4mm处。用5-0可吸收线将放置好的移植物缝合在鼻中隔上再用5-0PDS线将上外侧软骨和软骨移植物缝合在一起。如果前鼻棘和鼻中隔尾端发育不足,则需要再制备一个三角形的鼻小柱支撑杆(图8.4f)。移植物也应有足够的宽度,使鼻小柱基底向能尾端延长。鼻小柱支撑杆前端的总宽度应该等于需延长的距离加内侧脚本身宽度之和,例如,如果需要延长4mm,而内侧脚宽4mm,鼻小柱支撑杆前端的宽度就应该为8mm。只有这样,内侧脚才能被缝到鼻小柱支撑杆上,鼻子的前端才会最终被延长4mm。如果踏板呈分离状,就必须考虑到拉近踏板会使鼻小柱底部向尾端移动的问题。内侧脚和鼻小柱支撑杆至少需用5-0PDS线缝合两针(图84G~I)。

【鼻整形术】短鼻延长!插图3

【鼻整形术】短鼻延长!插图4

图8.4延伸型移植物(A,B)被分别放置在鼻中隔的两侧,根据需要,延伸至超过鼻中隔尾端前脚,用5-0PDS线褥式缝合3针将其固定在鼻中隔上(C~E)。鼻小柱支撑杆的宽度等于需延长的距离加内侧脚的宽度(F)。内侧脚和鼻小柱支撑杆至少需缝合固定2针(G~l)

【鼻整形术】短鼻延长!插图5

【鼻整形术】短鼻延长!插图6

图8.4(续)

【鼻整形术】短鼻延长!插图7

图8.4(续)

理想情况下,鼻小柱支撑杆不需要被缝在撑开延伸型移植物上,除非必须增加鼻尖突出度或延长鼻长度。如果需要,也可以用5-0的透明尼龙线将内侧脚缝合到鼻小柱支撑杆上,支撑杆的位置要使鼻尖更具突出度。夹在延伸型移植物之间的支撑杆部分可以短些,其高度不超过鼻背的高度;而内侧脚之间的支撑杆部分可以长一些,应延伸至穹窿顶部水平,根据外被皮肤的厚度,通常穹窿段和鼻背段的高度落差为6~8mm。这意味着重叠于延伸型移植物前端的支撑杆部分和延伸至内侧脚之间的支撑杆部分宽度相同,但高度不同。如此操作,目的是为了避免鼻尖上区域过度饱满。

确保内侧脚能够随着中线结构移动是很重要的。为了使这点变得容易,需小心地分离鼻翼软骨的外侧脚,在必要的情况下可以使其完全游离,并向尾端旋转之后再放置到一个新的软组织腔隙中。此时,使用外侧脚支撑杆可能会实现更好的美学效果,同时改善外鼻阀的功能。当患者癫痕比较严重时,需进行适当的松解,以便使支架结构能够更多地向尾端移动。为了增加软组织的活动度,有必要将软组织沿着鼻背甚至鼻骨掀起。如果软组织上瘢痕严重,已经没有任何弹性了,可以在鼻衬里做一个切口。

然后,从耳部切取包含皮肤和软骨的椭圆形复合组织瓣,将它们分别移植在每侧的切口内,复合组织的头端达现有的鼻翼软骨,向内延伸至膜性鼻中隔。这种方法即便在鼻部瘢痕较重的情况下都很少使用。小心地剥离软组织及合理地计划和延长支架结构,通常会带来满意的长度和相应比例的软组织量。这些操作虽然费时、费力,但非常有意义(图8.5;框8.1)。

【鼻整形术】短鼻延长!插图8

图8.5(A,C,E,G)患者术前照片;(B,D,F,H)患者术后12年照片,运用桦卵技术延长继发性短鼻。示意图显示,通过软组织(l)和支架结构(J)的调整,实现了预期的目的

【鼻整形术】短鼻延长!插图9

【鼻整形术】短鼻延长!插图10

图8.5(续)

【鼻整形术】短鼻延长!插图11

【鼻整形术】短鼻延长!插图12

图8.5(续)

【鼻整形术】短鼻延长!插图13

潜在的缺陷和风险

如果鼻部既需要延长,又需要抬高,鼻小柱支撑杆和延伸型移植物就得缝合固定在一起,但术后必然会增加鼻尖的硬度。只要术前提醒患者,基本都可以被理解。如果将鼻尖和鼻小柱抬高后发现鼻翼并没有被成比例地抬高,呈现出鼻小柱过于突出而鼻翼更加退缩的外观,则必须充分地松解软组织,使外侧脚重新定位才能得以改善。如果有必要的话,还应该使用鼻翼缘移植物和外侧脚支撑移植物,使鼻尖到鼻翼的过渡恢复自然。通常鼻翼和鼻小柱比例平衡的短鼻,要比中间部分突出的长鼻更好看。这意味着,如果两侧不能达到足够的长度,应该牺牲中间部分来平衡,因为鼻翼是不会随着鼻小柱的延长而移位的。

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