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【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形

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鼻部手术痕迹明显”的标志之一,是残余的或医源性的鼻翼缘不协调、使鼻翼变得更夸张或存在未被矫正的鼻翼畸形。矫正鼻翼畸形很重要的一点是能够识别出畸形,并能充分地理解其病理成因。

Gunter等介绍了鼻翼缘畸形的分类,之后,笔者的团队又进行了进一步的研究。其中有些畸形只能在侧面观中体现,有些则只能在底面观中体现。在侧面观中,鼻翼和鼻小柱的最佳比例关系是沿着鼻冀缘和鼻小柱下缘画一个对称的椭圆,并且被鼻孔最前端和最后端的连线对称地一分为二。理想情况下,鼻翼缘向尾端显露3~4mm的鼻小柱,这意味着中间线到鼻翼缘之间的距离为1.5~2mm(图11.1A)。如果中间线向头端的距离增加了,就说明鼻翼退缩(图11.1B);如果向尾端的距离增加了,就说明鼻小柱悬垂(图11.1C);如果向尾端的距离减少了,就说明鼻小柱退缩;如果向头端的距离减少了,就说明鼻翼悬垂(图11.1D)。在基底面中(图11.2),理想的鼻底轮廓呈现为一个等边三角形,鼻翼外缘切线对称地定位到三角形的两个腰(图11.2A)。

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图1

图11.1 Gunter和Rohrich在侧面观中对鼻翼畸形的分类。(A)理想的鼻翼-鼻小柱关系会呈现出一个对称的椭圆形轮廓线,并被一条连接鼻孔最前端和最后端的直线一分为二,鼻翼和鼻小柱到这条线的最大距离分别为2mm;(B)当这个距离向头端增加时,提示鼻翼退缩;(C)向尾端的距离增加时,提示鼻小柱过度显露;(D)当这个距离向头端缩短时,提示鼻翼悬垂

在三角形中的鼻翼可能因为先天性薄弱、外侧脚被过度切除或鼻翼软骨头端异位而存在凹陷。跨外侧脚缝合、近头侧穿过软骨的贯穿穹窿缝合或者联合应用这两种缝合,都可能会导致鼻翼过度凹陷(图11.2B)。这种鼻翼畸形会使鼻底呈现为三叶草状,严重影响到美观。凸起的鼻翼软骨向前方延伸会导致穹窿过宽,可能会把鼻孔拉伸到三角形以外。这种鼻翼形态在非洲裔美国人和亚洲人中很常见,虽然鼻孔壁的厚度正常,但是它超过了理想的鼻底三角形(图11.2C)。鼻尖突出度的严重不足也会导致这样的改变。另外,鼻孔外侧壁额外的厚度也可以使鼻底轮廓变宽甚至超过理想的鼻底三角形(图11.2D)。根据鼻翼存在切迹或退缩的程度不同,可分为轻、中、重度,针对每种情况都需要使用不同的方法予以矫正。

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图2

图11.2(A)基底面中,理想的鼻底是被限制在一个等边三角形中的;(B)外侧脚薄弱会形成凹陷(三叶草畸形);(C)穹窿较宽、鼻翼软骨凸出,会使鼻翼向外扩张至三角形之外;(D)鼻翼肥厚可能是导致其超过三角形的另一个原因

矫正鼻翼悬垂    鼻翼悬垂是鼻翼存在多余的软组织导致的”。在不伤及外被皮肤的情况下,可以在相对应的鼻腔衬里内设计一个椭圆形的切口,切除衬里及深层的纤维脂肪组织,再用6-0的快吸收肠线将切口缝合(图11.3)。

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图3

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图4

图11.3矫正鼻翼悬垂。(A)做椭园形切口;(B)用15号圆刀切开;(C)用6-0快吸收线缝合切口

矫正鼻翼肥厚        有两种方法可以减少鼻翼多余的厚度。如果鼻翼底部需要缩窄的话,可以切除鼻孔外侧壁的一部分皮下组织(图11.4A),在鼻孔内、外分别放置一个简易支架,消除死腔和预防增生。运用简易支架的具体细节将会在本章后面的段落中讨论。另一种方法则是在鼻翼尾缘的内侧面做一个椭圆形切口来减少鼻孔外侧壁的厚度(图11.4B)。切口可沿着鼻翼尾缘最大限度地接近衬里,将鼻孔外侧壁中的软组织切除(图114C)。椭圆形切口用6-0快吸收线缝合(图11.4D)。

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图5

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图6

图11.4(A)像Matarassol所描述的一样,通过鼻翼底部的部分切除,可以将鼻翼修薄;(B)在鼻翼缘尾端表面做一个椭圆形切口;(C)沿着鼻翼缘尾端的皮肤,尽可能地靠近衬里,切除鼻孔外侧壁中的软组织;(D)用6-0快吸收线缝合切口

矫正鼻翼凹陷     用鼻翼缘移植物可以将这种畸形轻松地矫正过来,具体描述见下文。另外,像Gunter和Friedman介绍到的一样,使用外侧脚支撑杆也可以矫正这种畸形。

矫正鼻翼过度凸出       像Gruber所报道的一样,用贯穿穹窿缝合、跨外侧脚缝合或者外侧脚凸面缝合都可以进行有效的矫正(图11.5)。

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图7

图11.5基底面中,凸起的外侧脚矫正前(A)和矫正后(B)

矫正鼻翼退缩      这种畸形通常是由某些缝合或不正确的操作而引起的,例如贯穿穹隆缝合、跨外侧脚缝合、切断穹窿、过度切除鼻翼软骨外侧脚或软骨错误地摆放等,都可以导致这种畸形的发生。有四种方法可以矫正这种畸形。

轻度或中度的退缩,放置鼻翼缘移植物通常会很有效。可以采用开放入路或者闭合入路操作。如果只是为了单纯矫正鼻翼退缩,可以通过一个鼻翼缘的小切口来完成。在鼻翼内注射含有1;10万肾上腺素的利多卡因后,于外侧脚的最前端做一个平行于鼻翼的小切口(图11.6A),尽量靠近鼻翼缘用虹膜剪钝性分离腔隙。制备一块13~15mm长、3mm宽的软骨条,软骨的前端削成斜面,后端削圆以便植入。将移植物植入该腔隙中(图11.6B,C)。如果有必要的话,将腔隙递增性地增大来容纳移植物。整个移植物的全段应该在到达鼻尖最高点的穹隆之前停止,以防无意间将鼻尖增宽。用6-0的快吸收线将移植物缝合固定。

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图8

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图9

图11.6矫正轻度鼻翼退缩。(A)沿着鼻翼缘前端做一个切口;(B)用虹膜剪分离出一个腔隙;(C)将一块13~15mm长、3mm宽的软骨条植入到该腔隙中

如果鼻翼底部过宽,在将其缩窄的同时,轻度的鼻翼退缩也会自动地被矫正过来。通过鼻坎切口,把外侧段缝合到中间段可以使鼻翼底部缩窄,同时鼻翼缘也会向尾端移位,从而可以改善轻度的鼻翼退缩。另一种矫正轻、中度退缩的方法是放置外侧脚支撑杆,在第19章中会详细介绍。同样可以通过开放入路或闭合入路来完成操作。其中的挑战是需要雕刻一块直的且大小合适的软骨。在黏膜软骨膜和外侧脚之间分离一个腔隙,移植物最好选自鼻中隔软骨或肋软骨,用6-0可吸收线将移植物缝合到外侧脚上。开放入路操作可以保持移植物更好的对称性,选择闭合入路也不会增加太多的操作难度。

当鼻翼退缩比较严重时,有两种方法可以使用。其中一种是使用复合组织移植物。首先,在前庭衬里处做一个切口,将鼻翼向尾端分离至理想的位置,详细测量由此产生缺损的大小。从耳甲腔获取一块附带皮肤和软骨的复合组织,将移植物放置到缺损区域,用6-0快吸收肠线缝合固定。就像在下文中介绍到的V-Y推进一样,在鼻孔内、外侧壁放置简易支架固定,可以最大限度地控制鼻翼的厚度。供区缺损进行皮下游离后,用5-0肠线拉拢缝合即可。

另一种很有效的矫正鼻翼缘退缩的方法是V-Y推进瓣。基底沿着鼻翼缘设计一个皮瓣。切口从鼻翼缘的后端和前端分别开始,向头侧延伸到软骨间线(图11.7A)。在不破坏外被皮肤完整性的情况下,掀起衬里皮瓣(图11.7B);将皮瓣向尾端牵拉并小心地剥离至鼻翼缘(图11.7C);把鼻翼缘移植物放到合适的位置上,再将皮瓣包绕回去;切口的头端用5-0铬线缝合一到两针就可以达到V-Y推进的目的;缝合剩余的Y形切口(图11.7D)。随后放置简易支架,用5-0的聚丙烯线贯穿缝合固定,以消除死腔并协助固定鼻翼缘尾端。在不使用复合组织移植的情况下,这是矫正鼻翼缘退缩最为可靠的一种方法(图11.8)。在鼻翼衬里的切口中包含V形皮瓣的设计,可以使V-Y推进和开放入路鼻整形一起操作(图11.9)。

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图10

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图11

图11.7用V-Y推进的方法矫正鼻翼退缩。(A)设计V形切口;(B)将皮瓣掀起;(C)放置鼻翼缘移植物后向尾端V-Y推进皮瓣;(D)内、外放置简易支架并缝合固定

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图12

图11.8用V-Y推进的方法矫正鼻翼缘退缩畸形术前(A)和术后(B)

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图13

图11.9开放入路的操作中同时做V-Y推进。鼻翼衬里的切口中包含了V形皮瓣的设计

矫正鼻小柱过度显露     有时鼻小柱-鼻翼的不协调,不是鼻翼退缩的问题,而是和鼻小柱显露过度有关。三角形地切除一块突出的鼻中隔软骨尾端和成比例的膜性鼻中隔,会使鼻小柱有效地回缩和提升(图11.10)。

【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图14

图11.10照片显示,这位患者既存在鼻翼退缩,又存在鼻小柱悬垂。三角形切除一块突出的鼻中隔软骨尾端和成比例的膜性中隔后,同时放置鼻翼缘移植物,可以有效地回缩鼻小柱、下推鼻翼

参考文献

1.Gunter JP.Rohrich RJ,Friedman RM.Classijfication and correction of alar-columelar discrepancies in rhinoplasty.

Plast Reconstr Surg 1996:97(3):643-648.

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6.Gruber RP,Nahai F,Bogdan MA,Friedman GD.Changing the convex-ity and concavity of nasal cartilages and cartilage grafis with horizontal mattress sutures:part I1.Clinical results.Plast Reconstr Surg 2005;115(2):595-606.

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【鼻整形术】矫正鼻翼缘畸形插图15

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