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【面部除皱术】内镜面部年轻化技术!

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内镜下面部年轻化这一项针对前额的新兴技术,始于20世纪90年代早期,由Luis Vasconez及其同事率先使用。并几乎同时在上面部技术方面不断摸索出了自己的方法,完成了有记录以来的第一例完全的包括前额、中面和颈部在内的内镜面部提升术,尽管在1992年的4月,在马里兰州巴尔的摩的第1届面部年轻化国际研讨会上, Oscar Ramirez和Robert Oneal已经通过电视,播放了两例Hopkins医院施行的内镜协助下,开放式骨膜下面部提升术示范(录像)。在对手术技术的自我改进过程中,关于三维方式在中面部年轻化中的应用的第一篇论文。随后在2000年和2001年,有更多的相关报道。

1、体格检查

对求诊患者的术前评估应基本遵循下列顺序。

请患者坐在一张放有两面镜子的椅子上,镜子分别位于左右450角,以便对面部作立体评估,并对面部手术进行数码模拟观察。这两面镜子有助于从包括侧面在内的不同角度来察看面部。

评估皮肤的质地、纹理和松弛度以及皮下组织量和脂肪垫数量。查找被晒伤的皮肤、皮下脂肪萎缩面积和脂肪堆积面积。

·评估患者面部表情:眉的位置、眼角侧面区域、下眼睑松弛度(牵拉试验),接下来,检查嘴角的位置、面颊的下垂,以及下颏的形状构成。评估面部骨架支撑:眼眶支撑(上部和下部)、颧骨的突起、梨状肌区域、颏突度及高度、下颌角突度及高度。

·从各个角度检查颈部:重点是观察皮下和(或)颈阔肌下的脂肪过度堆积程度。单纯的数码模拟和直视观察可能带有欺骗性,不一定可靠。可能要一直等到手术时,才能明确评估出脂肪的堆积位置。

检查确定是否存在二腹肌凸出和(或)唾液腺下垂和(或)扩大。

然后通过数码模拟,提升眉、眼角侧面区域、下眼睑、面颊、嘴角及下颌等处的软组织。一般向垂直方向或更大的斜度方向提升,并询问患者更喜欢哪种方式。这将决定术中牵拉的方向。一般而言,我会向更加垂直的方向提升面部中央的椭圆区,而向一个倾斜/水平方向提升周边的半圆区。随着周边半圆区的提拉方向从上转到下,牵拉也由倾斜转为水平方向。越是位于上部的结构,牵拉的方向越倾斜(如太阳穴)。越是位于下部的结构,牵拉的方向越水平(下颌轮廓和颈部) (图16.1),通过之前所做的腹背透视摄影,比较并评估牵拉和提升效果。可以利用码技术修剪和叠覆眉及面颊;提升下须;还可以按照我们说过的不同方向牵拉松弛的软组织,了解可能会达到的预期效果。

·通过数码立视图将眉调整至所预定位置,将有助于进一步评估是否需要行上眼睑成形术。同样,也可以通过面颊部的数码立视图决定能够从下眼睑处安全切除的皮肤范围。

·在前、侧3/4角度的位置检查面部。从一个真实的倾斜位置观察可以清晰地看到两个眼角的内侧。可以从这个位置评估面部多曲线交互的美丽线条(“双S形”曲线),以及是否需要重建这条美丽而年轻的曲线。

【面部除皱术】内镜面部年轻化技术!插图

图16.1 以这位女性志愿者为例:面部年轻化术中的软组织重新定位的矢量变化如图所示。垂直提升中央椭圆区,而周边半圆区则逐渐由从颞部向中线方向倾斜牵拉,转向颈部水平牵拉。

2、解剖

为了更好地评估及制订手术计划,面部被大体分割成不同的解剖区域和审美区域:中央椭圆区域和周边半圆区域。中央椭圆区域介于左右侧“双S形”曲线之间。周边半圆区域则是这条曲线的后方及下方,包括额下和下颌下部分在内的所有区域。

中央椭圆区是眼、鼻和口腔所在位置。因此,它们也是面部最具有机动性和功能性的部分。是面部表情肌所在区域,中央椭圆区与周边半圆区之间的过渡部位是面部运动神经的分支最容易受损的区域。如果手术中,从周边半圆区的表浅组织层一直解剖分离至中央椭圆区的中间层组织,神经和肌肉受损的可能性将进一步增加(图16.2)

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图16.2 中央椭圆区的骨膜下剥离加上周边半圆区的皮下剥离是最安全的层面。从周边半圆区的表浅层开始,一直剥离至中央椭圆区的深层组织,神经和(或)肌肉损伤的概率会很高。

我们在研究中一个重要的发现就是支配眼轮匝肌下部的面神经颧支和颊支,不是如以前所想象的从侧面肌穿过,而是从肌肉深面穿透过来110因此,在常规的下眼睑成形术(麦金杜法)中,将脸板前部分从眶隔前肌肉中切断或分离时,将会切断脸板前肌肉的支配神经(图16.3)。去神经程度取决于组织分离程度。有限度的分离可以保留部分神经支配。同样,在眦固定术或眼轮匝肌悬吊中,在靠近去神经的脸板前部分,或位于其上方提升眶隔前部分时,有利于神经的快速修复。这些深层脂肪组织团与更加表浅的,位于面部表情肌上方的脂肪组织团,并没有分隔开来。它们通过肌间隙相互延续,为局部的表情肌、运动和感觉神经,以及血管提供一个软组织网状支撑结构。似乎这种深层脂肪的萎缩对于苍老面部的老化表现更为重要。含有较少纤维的浅表脂肪更容易发生松垂,造成鼻唇沟和下颌的弛垂,使人显得苍老。

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图16.3 支配着眼轮匝肌的颧颊支神经丛,是从出发点垂直发出。标准的下眼睑成形术中使用的皮肤-皮肤/肌肉皮瓣,正好横切过通向睑板前肌肉的神经。其去神经程度和最冬的神经再生效果取决于肌肉切断的长度。

眼睑脂肪垫和颊脂垫(Bichat脂肪垫)分别是眼部运动肌肉和咀嚼肌的滑动机制的基础。同时因为相关肌肉的肌肉活动性,以及这些脂肪垫外面缺乏支撑,也使得该部位容易凸出。它们被包裹在菲薄的筋膜囊鞘内,易于滑动,但同时也令其容易从原来的解剖位置脱出。临床表现即为假性凸出(图16.4), Bichat脂肪垫是上颌部的重要组成部分,位于口腔接合处的侧面。在这里形成典型的老化性凸出。结构上而言,一些年轻的个体在这个区域也会显得很饱满。因此切除抑或复原这个结构都有助于改善该处面部的美观。

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图16.4 纯脂肪垫的滑动性使其容易形成假性凸出,比如这个部位的颊脂垫。

另外一个面部重要的解剖和审美构成是平面及曲线。面部是多平面的,与之前描述过的鼻部的平面相似。通过可看到两侧内眼角的3/4角度位置能看到面部最重要的曲线。称之为“多曲线交互美丽线条”或“双S形曲线”。面颊的单反弧形,面颊的单反弧形,亦被称为“西格玛”,William Little曾经对此有过描述;为“双S形”曲线是对面部轮廓更加完整的观察(图16.5)。

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图16.5 这位魅力杂志上的模特展示了从3/4角度表现出的典型的“双S形”轮廓。

这条曲线的存在就代表着年轻与美丽。

3、手求步骤

内镜面部年轻化包括前额、中面部和颈部。在手术过程中,无需切除头皮的皮肤或耳廓周皮肤。完全行内镜手术的患者年龄限于50岁,但也曾有20岁的年轻患者接受了这种手术。对于后者,是出于面部美容或使容貌更加精致的目的。而作为二维或三维的面部年轻化,面部中央椭圆区的内镜手术也是必不可少的一部分。笔者仅在此说明不需切除皮肤的单纯内镜手术方式。该手术应尽量采用全身麻醉。

·在手术过程中注射配有1 : 200 000肾上腺素的0.5%利多卡因溶液。习惯在前额处使用60ml,在中面部使用60ml,在颈部使用120ml.

·标记前额从1A到4区。在内镜下精确切开分离1B区和4区。然后盲视下分离1A区、2区和3区。

·在内镜下前额手术,作4个切口:两个旁正中切口,每个距中线2cm,在两侧颞侧头皮处各作处切口。每个切口长约1.8cm。广泛彻底剥离题侧的颞顶肌筋膜下组织及前额的额骨骨膜下组织。

·切除80%的皱眉肌,并在鼻眉间角度横切断降眉间肌(图16.6和图16.7),在弓缘处松解骨膜。保护好眶上及滑车上神经。通过前额高处的头皮,在眉间放置蝴蝶状引流。4-0普迪思(PDS )缝合固定。

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图16.6 在前额头皮作旁正中切口,利用三角测量技术,内镜切除皱眉肌。

完整的仪器设备至关重要。

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图16.7 该内镜下的多视角显示。右上方,游离弓缘和嵌入在皱眉肌中的滑车上神经(STN);左上方,位于皱眉肌后方的眶上神经(SON);左下方,在切除肌肉前,将四束滑车上神经(STN)从皱眉肌中分离出来;右下方,彻底切除皱眉肌,保留STN神经束。

·在尖牙位置,颊龈沟处作一垂直或斜向切口,长约2cm。在行上颌骨和颧骨骨膜下分离时,注意保护眶下神经。连续剥离至弓缘和颧骨弓下,以及咬肌筋膜下。内镜下切开剥离中面部的上半部分,通过翻骨弓前2/3区域与颞侧剥离区相连接。

·在瞳孔垂直线水平,用4-0普迪思(PDS)缝线将中央的眼轮匝肌下脂肪垫(SOOF ) (眼眶下1.5cm )固定在弓缘上。3-0普迪思(PDS )缝线缝合固定侧面的SOOF (外眦韧带下2.5cm ), 4-0普迪思(PDS )缝线缝合固定口角轴脂肪。打开颊间隙,调整颊脂垫, 4-0普迪思(PDS )缝线缝合该结构(图16.8和图16.9)。将所有的缝线都穿过颞侧头皮切口。

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图16.8 上述照片依序显示为分离出位于咬肌肌腱内侧的颊间隙(右上方),从颊间隙中提出颊脂垫(左上方),颊脂垫或称Bichat脂肪垫被移至颧骨上方(左下方),解剖图标明了脂肪垫悬吊后的新位置。

也显示了眼轮匝肌脂肪垫(SOOF)向颞筋膜侧的适当悬吊(DTF)。

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图16.9 用一根PDS缝线将Bichat脂肪垫从颊间隙中提出。

该脂肪垫容易从咬肌和唇降肌之间凸出。

从内侧横向至外侧,准确地将中面部与颞筋膜缝合固定,其顺序如下:首先是颊脂垫,接下来是耳蜗轴,最后是侧面的眼轮匝肌脂肪垫(SOOF)(图16.10)。固定之前,现在中面部放置蝴蝶引流,通过颞侧头皮, 4-0普迪思(PDS )缝线固定。

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图16.10 中面部结构固定结束之后,是前额的固定。中央眼轮匝肌脂肪垫(SOOF)的提升改善了沟槽畸形。颊脂垫,口角轴脂肪,和侧面的SOOF皆正确固定于颞筋膜上。从上内侧方向将题顶肌筋膜与颞筋膜正确固定。同方向提升侧面的眉。无需提升眉的中段。

用3-0普迪思(PDS )缝线从上内侧方向,将颞顶肌筋膜牽拉并准确固定于颞筋膜上。用皮肤钉或5-0普理灵( prolene )缝线缝合皮肤。然后,分两层缝合旁正中切口: 40普迪思(PDS )缝合帽状腱膜层,皮肤钉或5-0普理灵缝线缝合皮肤。向上内侧适度牵拉额部头皮,提升眉末端;在额部头皮的上部作一约2~3mm的穿刺口。分别在旁正中切口两端的侧面稍上方经皮放置经皮固定柱行自我固定。

·根据面部存在问题的程度决定颈部的处理方式。轻微的颈部缺陷只需做抽脂术和颈部缝合悬吊即可。肤质良好且骨骼支撑正常的轻中度颈部缺陷,可以采用这里介绍的方式。若是严重形态改变,且伴有肤质差,骨骼支撑弱的情况,则需要做传统的颈面部手术,切除皮肤。颈部的内镜辅助手术方式,需在颏下皱褶后方1.5cm处,作一个长约3cm的切口。另外两个切口:分别位于乳突后,发际线内的枕部两侧头皮。从颏下切口开始作广泛的皮下剥离。使用纤维光导牵开器,在直视下剥离至胸锁乳突肌前缘。先用剪刀从耳后(枕部)切口处开始解剖剥离,然后用一把4号Ramirez骨膜内层起子(Snowden-Pencer公司,佐治亚州,塔克)进一步剥离。这种内镜下的操作能够有效保留耳大神经的完整性,并通过吸引电凝器精碗止血(图16.11)。从后路剥离至与前路剥离区相通。后路剥离区的面积与开放性手术的剥离面积基本一致,而且不必作长切口(图16.12)。

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图16.11 在枕部头皮发际线内做长约2cm的切口,行内镜下颈部后路剥离。保留颈阔肌的完整及保护其下缘的下颌神经和耳大神经不受损伤至关重要。用吸引器电凝进行内镜下止血。

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图16.12 通过颈中线做广泛潜行剥离。将多余的皮肤重新悬吊至耳后区。用吸引器帮助皮肤的附着

·使用“真空吸尘器”技术在直视下抽脂。直视吸脂使皮瓣变薄,吸引电凝器止血。

·根据需要行深层颈阔肌下颈部成形术(该手术过程的详细说明并不包括在本章节范围中)。施行围腰形颈阔肌成形术, 3-0尼龙线逆向缝合。

·然后行“颈部缝合悬吊”。在舌骨水平, 2-0尼龙线缝合颈阔肌两内侧缘。两根缝线行十字交叉缝合,并分别在枕部切口的对侧打结。在该过程中,要以编织状方式缝合颈阔肌,特别是颌下腺区域。在枕部切口水平前方约0.5cm处,切开筋膜。将尼龙缝合线的两端穿过筋膜深层,固定于深筋膜/骨膜。适当张力维持颏下/下颚沟。40普理灵反向包埋缝合尼龙缝线打结端。颈部两侧蝴蝶引流。5-0普理灵缝线分层缝合切口。

·用0.5英寸(1英寸=2.54厘米)宽的棕色微孔胶稳定和“夹板固定”前额和中面部。使用相同的微孔胶带,将颈部皮瓣“提升”至耳后区域。这样,多余的颏下/下颌下的皮肤则被移至皮肤绷紧的耳后区域(图16.13)。

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图16.13 用微孔胶带支撑前额、中面及颈部,以稳定和“夹板固定”被提升的复合皮瓣。

还可以减轻瘀斑

·实施完成塑型良好的头形和颈部轮廓。

4、术后护理     冰敷24~48小时,特别是眼眶周围区域。服用抗生素5-7日。保持头部450仰角5-7日。吸引器接皮下引流管,术后48小时后拆除。在术后第5日拆除面部胶带,可以再额外使用3-4日。用棉棒蘸取稀释一半浓度的碘伏溶液,每日清洁口腔伤口3次。流质饮食3-4日,然后改软质饮食4日。第5日拆除额下缝合线,术后7-8日拆除头皮皮肤钉和(或)缝线。术后10日拆除经皮固定柱(根据组织恢复情况10~ 14日内均可),患者在第二周可恢复正常工作。

5、并发症      罕见严重并发症。暂时性的额神经失用症发生率大约为3%。中面部暂时性的面神经分支失用症发生率不到2%。下颌缘支神经失用症发生率小于1%。如果不作相关的下巴/下颌或深层颈部手术,我们还没有发现永久性的神经损伤。在400多病例仅发现一例中面部血肿。需要行引流术的颈部大血肿的发生率为1/200,需要通过枕部切口或经由皮下引流挤压排出的小血肿或液体潴留更为常见(约5%)。尽管也可以i其自然吸收,但为了避免出现局部硬化,还是采用了积极治疗方式。

6、临床案例一位47岁女性术前和术后的照片,她分别接受了内镜额部上提术,内镜中面上提术,内镜颈成形术和颏前固定。此外,她还做了单纯的下眼睑成形术,和眉间,眉下区域,鼻唇皱裙及嘴唇的脂肪移植,共14ml。这里展示的是术后12个月的照片(图16.14~图16.18)。

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图16.14 如上述介绍,一位47岁女性术前及术后的正面照片。年轻化的效果明显。

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图16.15 3/4角度(右侧),增强双反弧形曲线之前和之后。

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图16.16 侧面角度(右侧)显示显著改善,且无需皮肤切除的颈部。

对于提升弛垂的下巴,须前固定是一种出色的辅助手段。

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图16.17 3/4角度(左侧)展示了优美的双反弧形曲线以及患者重新焕发年轻和美丽的面容。

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图16.18 左侧侧面再次显示了漂亮的颈部和频前固定的效果。

患者没有做频骨植人。

手术步骤小

1. 在手术过程中用滴定方式注射配有1 : 200 000肾上腺素的0.5%利多卡因溶液。

2, 根据注射和切开的顺序在前额上标记区域

3, 开始切开,并解剖分离。

4, 切除80%的皱眉肌,并在鼻眉间角度横切断降眉间机。通过前额高处的头皮,在眉间放置蝴蝶状引流。4-0普迪思( PDS )缝合固定。

5,剥离中面部,并通过颧骨弓上23区域与颞侧剥离区相连接.

6, 在瞳孔垂直线水平,用40普迪思(PDS )缝线将中央的眼轮匝肌下脂肪垫(SOOF ) (眼眶下1.5cm )固定在弓缘上。

7, 从内侧横向至外側,准确地將中面部与顯筋膜缝合固定。

8, 用3-0普迪思( PDS )缝线从上内侧方向,将濒顶肌筋膜牽拉并准确固定于颞筋膜上。用皮肤钉或50普理灵( Prolene )缝线缝合皮肤。

9.轻微的颈部缺陷只需做抽脂术和颈部缝合悬吊即可。肤质良好且骨骼支撑正常的轻中度颈部缺陷,可以采用上述介绍的方式。

10,使用“吸尘器”技术在直视下抽脂。

11,行“颈部缝合悬吊。

12,用半英寸宽的棕色微孔胶带来稳定和“夹板固定额和中面部。

13,实施完成塑型良好的头形和颈部轮廓。

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