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【面部除皱术】中面部提升!

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中面部年轻化的手术方法在面部美容整形手术中一直是具有挑战性的概念。对于中面部年龄相关的老化现象的认识加深使得外科医师得以使用综合性手术方案来重建年轻、轮廓分明的中面部。中面部老化的标志将包括了眼睑-面颊连接处的下垂、鼻歡沟的形成以及鼻屏沟的加深(图19-1),这些老化现象是多种原因造成的。最为主要的原因是结构支持性的韧带松弛、软组织下垂、颧脂肪垫下垂和全面部萎缩性退缩。随着这些解剖结构的变化机制越来越清楚,我们的外科医师已经发展出若干手术技术来处理中面部软组织的松弛来达到重新悬吊的效果。

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图19.1 中面部老化的特征。面部老化的印记包括眶缘性睑颊连接处,泪糟的加深,颧脂垫下垂,歡部花彩样变化和鼻唇沟的加深

在我们的临床实践中,中面部老化的问题可以通过重睑成形术、下睑睫毛下入路来有效得以解决。这个切口不仅仅更易通过匪部入路来处理眶周老化问题,而且使得中面部以及其支撑性软组织结构更易充分暴露。将组织分离限定于中部骨膜下水平可以减少面神经损伤的可能性,也能减少对面部软组织血供的影响,进而使得深部组织松解分离更佳充分彻底。中面部复合皮瓣是由颧脂肪垫、肌肉筋膜系统、眼轮匝肌和骨膜组成,可以有效显著的提升,并使得频部皮肤重新定位,重获颧突的饱满感,去除泪沟凹陷以及弱化鼻唇沟。除此之外,将此方法联合其他切口(如需要进行眉提升或颈部提升手术治疗时所做的切口),使得整个面部老化的综合治疗得以实现。

1、健康评估

下眼睑形态:患者的评估包括了内毗到外毗的倾斜度以及眼睑与角巩膜缘之间的位置关系。

下眼睑张力:随着老化的加深,脸板韧带的松弛会进一步导致眼睑张力的下降和丧失。眼睑回退凹陷,松弛实验有助于这项评估(图19-2)。

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图19.2 睑分离测试。术前评估,脸分离大于6mm是作眦成形和外毗韧带锚定的指征。

固定后睑分离应是1-2mm

体积分析:对于眶部多余脂肪、皮肤和肌肉以及它们与脸-面颊连接区的位置关系的评估可以作为我们治疗眶周韧带、脂肪切除以及脂肪重新固定位置等相关治疗提供重要指导。

·泪沟:对于内侧韧带连接和鼻-颊沟的观察评价非常之重要,尤其是在设计内侧切除皮肤量和(或)调整脂肪位置时。

·中面部下垂或膨出:对于眼轮匝肌下脂肪(suborbicularis oculi fat, SOOF )的下垂、翻脂肪垫的下垂和眼袋形成的分析将会直接决定骨膜上或骨膜下组织分离的程度及范围。

·鼻唇沟或中面沟:鼻唇沟的加深是伴随着面颊部软组织的下垂并覆盖鼻屏连接韧带之上而产生的。口角联合随着上唇提肌的松弛可能下移。

·皮肤分析:对于光老化的评估包括了皮肤弹性、皱纹和色素沉着等方面,此项评估将进一步指导皮肤切除的多少以及辅助治疗是否需要,诸如削皮术或激光嫩肤术。

·面部形态变化的分类:依据中面部老化程度进行的分级可以为手术提供指导,来决定泪沟下组织分离的程度以及骨膜上和骨膜下分离的程度。关于皮肤分级的描述可见图19.-3,一般而言,皮肤下垂程度较小的患者(1或2型)可能仅仅需要下脸成形术(眼袋切除术)。老化程度更深的情况,比如脸-面颊凹陷或鼻唇沟过深(3型)等,比较有效的处理方法为中面部/面颊提升术。老化程度进一步加深者,比如颧部的眼袋和显著沟痕(4型)等,行之有效的方法为骨膜下组织分离和软组织重新定位覆盖。在我们下述手术描述中,我们将继续着重于3型和4型老化的处理问题。

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图19.3 中面部老化的形态学。较小程度的面部伴有更进一步老化的患者(如1和2型)仅需行外侧切开和肌皮舞方面的下睑成形患者(如3和4型)则相应要做中面部更大范围的整形。

2、解剖

下睑和中面部是独特的解剖结构单元,具有自身的一些复杂性。从矢状面和冠状面角度来对此结构进行透彻的理解,是我们处理睑-面颊连接处和重建年轻有型的面容的重要环节和步骤。

中面部主要的支持韧带是眶颧韧带(图19.4),是骨皮韧带,它起自眶内缘颧弓处,组织学上可以看出它向前穿过眼轮匝肌并进入真皮层(图19-5),眶颧韧带内松弛促使颧部的下垂和颧部眼袋的形成,此现象对于中年老化很常见。除此之外,匪颧韧带是脸颊沟的成因。此韧带以及附带肌肉的起点导致了泪沟的形成,因此我们可以通过在骨膜下行组织分离来处理这个问题。

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图19.4 额眶韧带附着于颧弓,是中面部的主要支持韧带。其松弛形成,颧部月牙形改变松解开该结构以求重新悬挂住整个中面部。

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图19.5 中面部主要的矢状解剖结构。要移动中面部常需着重松解开 眶韧带和颧骨皮肤韧带。

深层的面部表情肌起点位于骨膜层次,为面部的运动提供锚定点(图19-6),除眶周脂肪之外,中面部还存在两团脂肪层。与上睑的眼轮匝肌后部脂肪类似,它们位于下睑和中面部的眼轮匝肌的深部。此层在眼轮匝肌分离之后很容易看到,位于眶下缘的深层。识别出撕弓的下部组成之后,通过它与眶缘前部的韧带附着连接即眶额韧带之处可以进行组织分离。SOOF是位于眼轮匝肌眶部与下方中面部软组织之间的结构。随着老化, SOOF的下垂进一步带动上方的软组织弹性下降,进而导致老化的加重。通过分离鼻翼的起始端并重新固定眶前脂肪是最常用的舒平鼻颊沟的方法。从匪隔前间隙在颧骨面分离眶支持韧带以使SOOF充分松动,并将颧骨前间隙与眶隔前间隙分离开。这一操作在外侧中面部提升术来治疗翻部下垂的问题中尤为重要。

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图19.6 中面部的肌肉和深部脂肪层: SOOF的解剖,它位于眼轮匝肌和面深部肌层。

浅表肌肉筋膜系统(SMAS )中眶部的筋膜也为中面部提供了重要支撑作用。SMAS的松弛往往导致了中面部下垂(图19-7),颧部脂肪垫是中面部一块三角形脂肪垫,它位于SMAS上层的皮下组织层之内。由于颧部脂肪垫下垂而导致衰老面容的形成往往伴有显示出眶周脂肪垫从眶下缘异位移动以及其上层组织的薄弱化。

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图19.7 SMAS和颧脂肪垫的解剖。它位于轮匝肌的浅面。

SMAS 脂肪垫和轮匝肌使整个中面部提升。

3、手求步骤

术前准备

患者处仰卧位,行全麻之后,固定头部于橡胶或泡沫环形头座,作术前标记线。辅助标记线,其位置在外眦外侧10~ 12mm,其方向沿着自然的横向皮纹。鼻唇沟也应加以标记,作为手术提升程度的指标和参考系(图19-8),使用角膜保护片用来保护眼球。在切口区域和分离区域用0.5%利多卡因和肾上腺素溶液行浸润麻醉。

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图19.8 术前标记。睫毛下切口标志,从外眼角向外延伸。标志鼻唇沟作参考。

手术技术

辅助切口的位置在外眦外侧区。可以用电凝灼烧来做眼轮匝肌到覆盖眶外侧缘的骨膜的切口。在眶外缘之上向上外方分离出一组织腔隙暴露出骨膜和上方的颞深筋膜(图19-9),用直剪刀再向切口内侧的下睑睫毛下区域分离组织。鼻中隔前/眼轮匝肌下间隙向内继续扩大直至眼轮匝肌在睑板下缘分离出4cm自由段,这样做可以保留住下部的弓形结构(图19-10)。

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图19.9 睫毛下缘切口约2~30mm,用直平剪由外眼角向内侧剥离。

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图19.10 阶梯样切口入路作前眶隔切开以保护险板前的轮匝肌。

在颧部行组织分离,主要分离颧弓和眶颧韧带,继续向外扩大分离直至外眦水平。眶内侧缘之下的骨膜也可以用电凝来切割。行骨膜下组织分离。使用的是骨膜起子或电凝头。为了充分松动SOOF,首先需要充分松动以下韧带或连接:眶颧韧带之处的骨膜下组织,颧面韧带以及眶外侧缘之处的骨膜前组织。分离的目的是为外侧锚定提供固定点(图19-11 )。需要注意:面神经的颧支一般要加以保护并保留下来。但在颧突外侧部位容易损伤。结果可能会导致相应区域的轻微感觉损伤。中面部老化程度较小的病例(1或2型老化),建议在骨膜浅面进行分离。

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图19.11 移动中面部需要在骨膜下剥离。除了能松解额眶韧带,而颧韧带外还可以松解开骨膜。在眶外侧缘,则在骨膜浅层操作,以求缝合固定悬吊骨膜复合组织。

如骨膜下分离可继续分至鼻上颌缝。谨慎操作,要保护眶内侧神经。继续向内侧分离,直至颧骨的内缘;向外侧可分离至歡-上颌缝。避免在颧弓上分离。向下分离的范围取决于垂直向上要做的提升的程度。可以用内镜分离内侧区域组织。做出骨膜下分离间隙之后,骨膜连同周围组织用电凝或反向骨膜起子,或者直接用指头一并挑起来。向内侧的骨膜下分离则需要将两块肌肉的起始端松解开:提上唇肌和提口角肌,针对的就是泪沟和深鼻唇沟。眶内侧缘的组织分离要有度。如果需要剥离眶缘内下,必须在骨膜下间隙分离,才能大大减少损伤面神经颊支的概率和风险(图19-12),颧部软组织得到松解分离后便可自由向后移动离开其原来的骨性限制。这使得它可以作为复合皮瓣中的一部分进行相应的竖直向上提升和固定。此操作的目的是调整颧脂肪垫和SOOF的上缘的位置,在眶下缘和眶下外侧缘的脸-颊连接得到提升,重建眶下缘区域的饱满感和充实感(图19-13)。

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图19.12 中面部内侧的剥离。在松解形成泪槽沟部畸形附近的鼻翼区时,

在骨膜下操作会使面神经颊支的损伤达到最低限度。

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图19.13 中面部复合组织瓣的移动。移动中面部复合组织瓣使更符合解剖复位更年轻化的位置。

此时骨膜下组织分离已完成。下一步是眶内侧脂肪垫的处理。其中包括切除眶隔、去除或重新调整眶内侧缘脂肪在骨膜下间隙的位置, 目的就是有效地重塑内侧泪沟的形态。多余及缀余的脂肪垫,尤其是鼻侧的脂肪垫,可以用电凝切除。切除的脂肪可以移植到泪沟,即眼轮匝肌和提上唇肌之间的区域。

外眦的支撑、水平眼睑松弛的矫正及中面部固定这三者可以有效地避免眼睑综合征(如巩膜外露和眼脸外翻)和眼睑下垂的复发。依据眼脸的松弛度既可以选择眦固定术也可以选择眦成形术。毗固定术使用的是双股4-0慕丝线双向水平褥式缝合,固定缝合于外侧险板。为避免缝线将脸板勒豁口(如同用丝线切割奶酪一样),需要在脸板前表面和慕丝线周围预置6-0可吸收缝线作为“锁定缝线”。进而以由深至浅的方式将慕丝线置于眶外侧壁的内面。这个操作使得外眦向后向上得到提升。

需要行内眦成形术的指征是患者的眼睑可拉伸6mm。毗切开成形术可用电刀在结膜囊筋膜外将结膜外侧区进行分离,进而使得下脸的活动度加大(图19-14),下睑需要切除的皮肤量取决于将下睑平铺后下睑边缘到外侧骨膜区之间的皮肤量。切除多余的下睑外侧皮肤,通常为3~4mm,之后处理睑板。外眦成形术的最后一步是用双股40慕丝线由下向上缝合固定下睑切缘,以避免睑板卷曲。而后此缝线挂在眶外侧壁的内侧面骨膜,与瞳孔正中水平线相齐平。用6-0尼龙线将上下脸缘的灰线准确对合缝合,并要确保内眦外眦的眼睑是对称的。眦固定后,眼睑可拉伸的程度应在距眼球1~2mm之内。

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图19.14 外眦成形。外眦切开成形决定于术前评估时睑分离的

测试,外眦固定的位置依据巩膜点而定。

将我们的关注点重新回到先前所分离出来的复合型中面部皮瓣上。由于眼轮匝肌与周围组织的连结、SMAS与颧脂肪垫和SOOF的连结仍然保留着,故这些肌肉适合于直接缝合在眶外侧缘的骨膜上以及颞筋膜上,其固定性和安全性要高于将纤维脂肪组织缝合于眶内侧缘。从眶下弓掀起外侧下眼睑皮肤暴露出一个小楔形区域作缝合固定,眼轮匝肌和SMAS都应作缝合固定(图19-15),若颧部出现皱褶,可能需要向颧骨区方向多剥离一些。

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图19.15 面中部外侧悬吊。中面部复合组织瓣牢靠向外上方向固定于颞浅筋膜。

将皮瓣沿着外上矢量方向进行位置调整,切除一块多余的楔形皮肤肌肉组织(图9-16),颞肌筋膜与眶外侧缘骨膜的连接处适于做固定,中面部皮瓣缝线的锚定点,用的是4-0慕丝线。三个不同的缝合常常用于固定皮瓣:一是上述的外缝合,二是眼轮匝肌-SMAS缝合,特别是外侧缝合固定,皮肤、眼轮匝肌和骨膜缝合于眶外侧缘(图19-17),在将皮瓣最终固定于面颊部之前,需要将眼轮匝肌皮瓣向外轻拉,以确定眼睑脂肪移植到歡部的骨膜下间隙中的位置,若位置不理想则进行位置调整。自体脂肪移植还可以应用于中面部年轻化软组织悬吊后的组织体积重整填充术中。

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图19.16 切除外眼角多余的皮肤。

切除的皮肤多在外侧,为防止下睑异位必须避免切除过多内侧皮肤。

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图19.17 皮肤、肌肉和骨膜协同缝合固定于外侧。

这种缝合固定外眦并起到使中面部复合组织瓣维持在外上方向。

很多情况下,眼轮匝肌向上提升后可能会导致外缘肌肉出现缀余现象。可以通过切除来去除。并把切下来的肌肉组织用于颧部填充。可以用弯剪沿着睫毛下区域行保守性皮肤和肌肉切除,确保缝合口无张力,否则会导致下睑受到过大的向下牵拉力。用6-0尼龙线缝合。

4、术后护理

所有患者要使用润滑剂,术后1~2周内坚持夜间使用软膏。若术后结膜水肿较重,使用典必殊。需要注意的是,眶周和中面部水肿在骨膜下组织分离后一般会比较重,可能持续达数周或数月之久。使用冰块和口服糖皮质类激素(小剂量)可有效的处理水肿。嘱患者术后2-3周内避免卷曲或牵拉手术区域,必要时术后2周使用遮瑕化妆。除此之外, 3点固定术的使用(见上文)以及筋膜-筋膜缝合也有助于减少皮瓣异位的风险,避免下垂的复发率(图19-18~图19-20)。

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图19.18 中面部提升后(患者1), 58岁,女性,下眼袋和眉垂,内镜下行眉、上下睑成形及中面部骨膜下除皱。术后一年照片显示歡部袋状畸形舒平,面中部年轻化。

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图19.19 中面部提升术后(患者2),63岁,女性,面部老化和上下睑皮肤杂乱。行上下睑成形及中面部提升连同SMAS筋膜除皱术,还有眉内侧固定术,术后6个月照片。

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图19.20 中面部提升术后(患者3), 39岁,男性,患上睑松软综合征、下睑外翻和上睑下垂。双侧提上脸肌前徒,上下睑外眦切开成形异体真皮充填,并作中面部提升。术后8个月。

5、并发症       下睑位置异常仍然是最严重的并发症,幸运的是,术前患者风险评估以及术中技术的修正可以最大限度地减少不到位的风险。眼球突出的患者(如术前测量用Hertel外眼测量仪所测值为19mm的情况下),手术时其方法应加以改良,其眦成形术中眦的位置宜设计得更高,适当的放松下脸拉钩并以最小限度去除下脸皮肤和肌肉。其他并发症可能有持续肿胀(尤其是骨膜下大面积组织分离的情况下),结膜水肿,缝合线导致的异物性肉芽肿或感染性肉芽肿。不仅如此,眶外侧壁皮肤切除、内眦外眦蹊化或瘢痕性畸形等问题可以用局麻下瘢痕修复术的方法来解决。

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