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【面部除皱术】高位SMAS除皱技术

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20世纪80年代,高位浅表肌肉筋膜系统(SMAS)除皱技术,由Skoog 1974年所描述的技术改进发展而来。解剖学的研究证明在面部年轻化手术时将皮肤皮下组织及SMAS一起提拉会有很大帮助。

手术的根本目的是能确切地提拉颊部的组织;其次是将颧部和下颌部的组织作为一个整体,通过SMAS进行悬吊提升。没有哪种复位技术会使皮肤的提升力量如此之大。

体格检查·评估整体软组织的质量和体积。

·检查面部骨骼的比例(颧骨的高度、双侧颧骨的距离、下颏的突度等)。

·评估面部的皮下脂肪层,尤其是其体积外形及位置的变化。颧部软组织会下垂到上颊区,前颊面部软组织会下垂至鼻唇沟,颊脂垫的堆积会形成“下颌纹”,卵圆形的脸形也会变成方形。这种容积的改变在不做容积充填情况下会影响到术后改善的效果,也会影响到手术的先后顺序。

·注意是否有眼轮匝肌缘降至颧突形成月牙形组织带。

·评估鼻唇沟的深度和其上方的突度以了解颊部软组织下垂的程度。

·分析并了解颊部脂肪组织在下颌缘处形成的下颌纹。可以在患者坐位时向上推移频部组织以了解下颌脂肪的厚度。还应了解此处下颌皮肤韧带的情况。

·通过测试患者皮肤的弹性来了解皮肤的强度。光辐射及吸烟会损害皮肤质量,比如在口周就很容易形成明显的皱纹。

·最后,还应了解以前手术的瘢痕情况。

解 剖     可以将颊部看成两个组织成分,下2/3的颊部皮下脂肪层和上1/3的对应于下眼脸的松弛下垂组织。由于这两部分密不可分,颊部提升时通常也需要合并下脸的提升。颧弓及以上部分SMAS下的分离采用钝性分离,可以确保从颧弓跨过在SMAS下走行的面神经额支的安全。腮腺前采用锐性分离是安全的。在腮腺前缘则采用钝性分离以保证面神经颊支的安全。分离至面中间部分时应保持分离的层次在颧大小肌的浅面以避免损伤到周围面神经支。

手市步骤      分离皮瓣先从耳前开始,仅分离出4~5cm预计切除的皮肤部分。颧弓上方眶外侧做皮下分离,分开鱼尾纹部的皮肤与深方的附着,使颞部皮肤能容易上提复位。使上部SMAS的浅面显露出来,随后加以分离(图11.1)。

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图

图11.1 皮下分离的范围。(AestheticSurgery 2002: 22(5):481-486, with

permission of Elsevier.)

乳突部位在皮下分离,向下经过下颌缘至颈前。颈部的皮肤和颈阔肌要分开处理,因为皮肤的上提幅度要远比颈阔肌大。如果需要颏下去脂或颈阔肌中线的折叠缝合,还应另加颏下切口(图11.2)。

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图1

图11.2 舌骨上方内侧的高张力和下方的低张力。( Aesthetic Surgery 2002; 22(5):481-486, with permission of Elsevier. )

自耳屏缘开始分离SMAS,需保留一点SMAS的边缘以利缝合。耳轮脚的上外侧也要保留一小部分SMAS作为随后固定时使用。在此处,很容易确定SMAS的安全分离深度,因为面神经还在腮腺实质的深面。解剖学上SMAS筋膜和腮腺包膜交织融合。

要从外科的角度确定正确的分离层次,可以将腮腺包膜掀起,仅留下一薄层的筋膜(图11.3), SMAS层掀起以后,就可以朝腮腺前缘方向分离。面神经在腮腺前缘位置从腮腺浅出,此处的分离应由锐性分离改为钝性分离。钝性的垂直分离可以分开残余的致密纤维即所谓的皮肤-咬肌韧带,显露出覆盖面神经的菲薄的咬肌筋膜。确认这层筋膜非常重要,只有这样才能保证频部分离的层次是在面神经的浅面。

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图2

图11.3 SMAS分离层次的过渡。(AestheticSurgery 2002; 22(5): 481-486, with permissionof Elsevier.

接着往下沿胸锁乳突肌表面分离,向前向舌骨方向水平分离出3cm,走向类似冰球棍的形状,使得颊部和SMAS筋膜能够向上推移。分离需在直视下进行,小心此处的下颌缘神经。颈阔肌后缘和腮腺包膜相连,从颈阔肌后缘切开损伤下颌缘支的风险很大,安全分离的方式是分离颊部的SMAS筋膜后,接着其分离层次再掀起颈阔肌。

至此, SMAS筋膜可以轻松上提,而颊部皮肤的移动仍被颧弓处的紧密附着所限。一般的外科指导只是说接着颊部的分离层次向上越过这一区域。但SMAS筋膜作为固有筋膜包饶颧部主要肌肉,上述的操作会分离掀起肌肉,可能造成表情肌深方的运动神经支的损伤。

为避免损伤神经,开始耳前的SMAS分离时可以用剪刀作分离,向上越过颧弓上缘。与绝大多数解剖学所描述的不同, SMAS筋膜其实不直接交织会合在颧弓上,而是越过颧弓与其上方的题顶筋膜(即颞浅筋膜)交织一起。面神经位于分离层次的深面、骨膜的浅面,分离的层次是安全的。

由于该项技术强调的高位上提颊部组织,在耳轮脚的前侧保留SMAS筋膜的上外角,以便皮瓣的随后固定悬吊非常重要。可将这种分离沿着颧弓上缘向前至眶外侧缘,准确分离SMAS筋膜部分可减少面神经损伤的风险,切记,掀起颧弓前面的SMAS筋膜时应避免过于牵扯深面的筋膜。

分离SMAS筋膜与颧大肌之间的附着时,以眼轮匝肌外侧作为分离深度的参照。从颧肌的起点处开始在SMAS深面分离,向上越过颧肌外缘,掀起颧肌表面的筋膜,然后进入皮下组织层。必要时甚至可以越过鼻唇沟直到上唇。向前分离的范围可在术前根据鼻唇沟深度决定。

颧肌表面的筋膜掀起以后,分离的层次较浅表,位于皮下组织层。至此,颧部下颌部的皮下组织作为独立单位已可以被自由提拉(图11.4),通过保留高位外侧部的SMAS,可以充分上提颧颊部组织。

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图3

图11.4 SMAS提升颊部,眼轮匝肌悬吊矫正下眼睑。

( Aesthetic Surgery 2002: 22(5):481-486, with permission of Elsevier.

主要是在垂直方向上提颊部组织,注意悬吊力量的协调以避免下险的扭曲变形。将SMAS筋膜瓣有力地缝合锚定在颞肌筋膜上(图11.5),确立了悬吊的力度。剪裁SMAS筋膜,分离出一条SMAS饶过耳垂缝合固定在耳后的乳突筋膜上,作为第二个悬吊固定点。注意牵拉颈阔肌的着力点位置应低于下颌缘。确切可靠地缝合SMAS筋膜与耳前原先保留的SMAS边缘,避免只靠两个点固定承受所有颊部组织的重量。

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图4

图11.5 部悬吊。

SMAS筋膜缝合以后,再缝合皮肤时就没有了张力。剪裁多余的皮肤,使之恰当地紧贴耳缘。注意保留发际线并避免局部牵拉皮肤的线形痕迹。至此面部颊部的手术宣告完成。颊部组织被确切悬吊以后,就可以通过上脸外侧切口及下脸切口进行下垂的眼轮匝肌的悬吊(图11.6),无需利用眼睑切口进行颧脂垫的悬吊,因为高位SMAS筋膜的悬吊步骤已解决了这个问题。下脸部位成束的眼轮匝肌会加强颧部提升的力度。而高位SMAS筋膜的悬吊也给下脸眼轮匝肌的悬吊提供了额外的支撑,也就消除了术后巩膜暴露的原因。

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图5

图11.16 下睑缘切口眼轮匝肌舞上提。( Aesthetic Surgery 2002;

22(5)481-486, with permission of Elsevier.)

最终皮肤的缝合在无张力下进行,所有的张力都放在了SMAS筋膜上, SMAS筋膜对皮下脂肪的悬吊力量远超过皮肤层。皮肤缝合时张力不会超过正常皮肤的张力。见图11.7示该手术术后效果。

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图6

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图7

【面部除皱术】高位SMAS除皱技术插图8

图11.7 A-F,左列为术前,右列为术后患者形象(内镜提眉术,双侧上下脸成形术,高位SMAS皱纹去除术,颏下脂肪吸除术,口周、眉间皮肤磨削术)

术后护理      建议术后留院观察一晚,头部加压包扎但颈部暴露以便直视检查。颈部引流自耳后引出,第二日拔除。

随后的4~6周时间内建议减少盐和水的摄入量以减轻水肿,另外会出现典型的除皱术后反应和恢复进程。

并发症·术后会有短暂的皮肤神经功能丧失,病例中没有发生永久神经损伤的情况,在训练住院医时都没有发生此种情况。

·血肿发生率在女性为3%,在男性和高血压患者则为8%。

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