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【面部除皱术】男性面部除皱术!

面部拉皮 美丽秀 152浏览 0评论

因为各种显而易见的原因,男性患者的面部年轻化,一直备受挑战:男性不化妆,他们避开任何会导致外貌被过度修饰的可能性,而根据不同的手术方案,发际线和胡须的改变便足以带来诸多差异(表14.1)。在这个将年轻的外表与活力和创造力相等同的世界里,求医的男性人群中,希望借此以帮助在竞争激烈的环境中立足的比例已经超过了单纯追求外表好看的比例。他们可能来自工商界、演艺界、电视传媒界,甚至政界。随着社会对美容技术的逐渐认可,也使得这类需求日渐旺盛。

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     男性面部年轻化手术中所采用的技术和审美目标与女性患者一致(表14.2A和表14.2B):切开皮肤,分离浅表肌肉腱膜系统(SMAS )下的各层组织,重新定位SMAS及SMAS上面的脂肪,重建一个垂直空间,避免横向牵拉,使皮肤因循自然的方式复位。也就是说,外科医师除了必须了解男性患者和女性患者之间的差异之外,还一定要系统掌握男性的解剖特点和手术技术,才能够以一种浑然天成的方式完成手术目标。

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     皮肤老化的过程是由于重力作用、萎缩和晒伤等各项因素综合作用所致,如图14.1和图14.2中所示的典型变化。面部老化过程、相关的外科解剖和通常使用的男性面部提升技术。

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图14.1 老化男性面容的术前评估。

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图14.2 男性老化面容的解剖学基础。

1、体格检查术前咨询

术前咨询的主要目的包括进一步确定患者的意愿和期望,以及合理、适当的美容目的。可使用计算机图像处理程序协助完成。

知情同意书必须包括可能出现血肿、感染、皮肤脱落、神经损伤、瘢痕增生、不对称的风险性,以及可能需要作修正手术。必须向男性患者说明修饰过度的外表并不具有吸引力,只会显得不自然、女性化且怪异。应着重于保持一种具有男子气的、自然轻松的面貌,仍然保留了一两处原来的外表特点,而不是一种“拉过皮”的不自然结果。

应该避开整形外科文献中所描述的典型患者,即“SIMON”(表14.3),以及躯体强迫改变患者。根据精神心理鉴定,对这些患者的辨认、筛选并不困难。男性患者通常都不化妆,因此在切口位置的选择上,这个问题显得尤为重要。小瘢痕技术可以尽量减小耳后的切口瘢痕,同时避免瘢痕延伸到耳后的头皮或颞部区域,因此被广泛采用。

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男性发际线

必须谨记要事先向患者告知出现手术性脱发的可能。一般而言,只要患者已被告知可能发生的情况以及相应的术后治疗选择,都会表示理解并愿意承受预期结果。同时,患者也必须意识到瘢痕在持续脱发的区域会变得很明显。那些可能在二十几岁时就开始脱发的男性,随着程度的进展,其脱发区域很可能会将颞部包括在内。所以要考虑到颞部区域的头发继续稀疏的问题,这一点必须要重视起来,要尽可能使耳前的切口做到最小。对于绝大多数男性而言,偶然的,这片毛发生长区域又被称做“修道士的补丁”,在以后的岁月里一直保留完好。

这种想法也延续到了耳后切口的选择上,采取的小瘢痕切口不会延伸至枕部的发际线,对于男性患者而言,更多选择这种方式,特别是那些希望保留平头发型,或是脱发状况正在向这个区域发展的患者。

胡须

外科医师必须在术前对不同的切口选择做周密的利弊考量。一般而言,可选择一种让耳廓周围皮肤不生长毛发的模式。可以通过术中烧灼毛囊,或针对皮肤菲薄或有近期吸烟史的患者采用术后激光分阶段方式,将有毛发生长区域转变为非毛发生长区域。这要求技术必须精确,以免损害该皮瓣的血管分布,或对真皮造成热损伤。如果患者是深色头发,可以耐受激光脱毛或电针永久性脱毛,他可能适合采用耳屏上的方式。如果患者皮肤白皙,头发金色,则不适用于激光除毛,而且患者会觉得每次刮胡子时都要照顾到这个部位很麻烦,那么就强烈推荐耳前切口。

通常,术者都会优先选择耳前切口,原因如下: ①这样就避免了将粗厚的,生长着毛发的男性皮肤移到了耳屏上;②避免了耳屏钝化的可能性; ③大多数男性患者的耳前都有皱褶,很容易掩饰切口。

    要鼓励患者将自己的鬓角长度留至耳前,这样就可以用适当的方式重新调整放置皮瓣,从而不会使得在术后早期阶段被提升后的鬓角显得很不自然。

2、手市步骤

术前准备

高血压患者术前45分钟服用0.1 ~ 0.2mg可乐定。术前10分钟患者局部对称注射膨胀液体(0.5%利多卡因溶液, 1: 200 000肾上腺素)。上述两个步骤有助于术中和术后的血压控制。对于血运丰富易发血肿的男性毛囊性皮肤而言,维持手术区域少出血尤其重要。

男性的切口选择如图14.3所示。耳前发际线切口的选择取决于皮肤的松弛度、皮肤质量和先前的切口位置。一开始所作的颞侧头皮的切口靠近耳轮的前面及下缘,如果需要,可以横向延伸至鬓角,紧贴前面的颞侧发际线(图14.4),如之前所探讨过的,耳前切口可以延伸至耳屏前区域,如果该部位有自然的皮肤皱褶而且不存在晒伤的话。手术刀应与(毛)发干平行,斜向切入。或者,对于已经做过减脂和毛囊烧灼的患者采取耳后切口,在小瘢痕拉皮术中,切口绕过耳垂下方延伸至耳后沟,在耳廓上距沟2mm位置所以如果发生瘢痕迁移,瘢痕也只可能沿着耳后沟生长。若颈部皮肤严重松弛,可以在耳后没有毛发的皮肤区域,作3~5mm长的横向切口,如果患者选择短发,切口则要升高至可以隐藏的位置。

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图14.3 男性患者的标准切口。

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图14.4 耳周切口具体步骤。A,切口可选在耳屏的前侧或上端,如需要可向上或横向延伸入鬓角; B,耳后切口位于外耳的上部以避免切口因术后瘢痕迁移而被看到。切口可以稍稍延伸至有毛发生长的头皮内; C,中面皮瓣旋转到位,置于耳轮根部前侧; D,使用皮肤钉或尼龙线缝合颞部切口。耳前切口采用5-0和6-0的尼龙缝合线。5-0平肠线缝合耳屏。

最后的效果并不简单拘泥于仅仅为了一更小的耳后切口。如果颈部松弛过度,外科医师必须将切口延伸入头发中。切口呈s形延伸入耳后头皮,而不是作枕后发际线切口,更适用于希望保留该部位头发的男性患者,而且既能保证患者可以留浓密的短发,又不会被看到切口。

不考虑技术原因的话,还要使切口尽可能隐藏起来,而且不会导致发际线、耳朵、面颊、耳后沟,或脑后发际线等变形。如果切口适当,而且患者伤口愈合顺利,即便外科医师、朋友,抑或理发师也很难找得到切口。

颏下切开及潜行剥离

对于颏下皮肤明显松弛的患者,在颏下作1.5 ~ 2.5cm长的切口,做须下抽脂(图14.5)并行皮下剥离。只是略有松弛,或刚刚出现老化的年纪较轻的患者,可以不作该切口,只行颏下中间区域吸脂,或可以经由耳后切口的下端行侧面的皮下剥离。笔者倾向于在频下皱褶处做切口,然后沿皱褶行逆向剥离。偶尔可见皮肤皱褶较深的患者,可将皱褶完全切除。但在切除时保留一段皮下脂肪尤为重要,可以避免额下皱褶的加深。

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图14.5 可经由一个微小切口行额下抽脂。正确适度的局部剥离可以减少手术血肿的发生概率。

可以在直视下施行颈阔肌的减脂,颈阔肌内侧缘的解剖明晰(图14.5),有时可以将颈阔肌下的脂肪直接切除。在此类手术中不需要切除颌下腺,以免增大发生血肿的风险。此外,腺体切除可能会导致颈部显得瘦骨嶙峋、修整过度、女性化的“棒冰”脖子。在中线部位用3-0PDS (普迪思)线包埋折叠缝合颈阔肌。双侧对称楔形切除颈阔肌,并折叠,从而打断颈阔肌的条带(图14.6)

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图14.6 颈阔肌的中线切除和折叠。A,直接切除脂肪; B,中线切除多余的颈關肌; 

C, 30PDS (普迪思)缝合线缝合切口。

表浅肌肉腱膜系统-颈阔肌皮舰

根据中面和颈部的松弛程度,有三种方式可以增强表浅肌肉腱膜系统(SMAS )的牵张力: ①单独的表浅肌肉腱膜系统折叠; ②SMAS侧切及折叠(D. Baker);或③全部SMAS剥离(S. Aston )。

单独的SMAS折叠多用于二次拉皮术或只有轻微松弛、身材瘦削且SMAS菲薄的患者。可被叠覆的区域从耳垂下1cm至眼角侧面及下面1cm处(图14.7D和图14.7E),因这种折叠而形成的医学上所谓的“猫耳”折角,会塑造出充满活力、丰满的颧骨。极其重要的是要确保颧骨的隆起是对称的。

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图14.7 一位56岁患者作男性面部提升术的术中照片。A,作前侧切口,该项病例选择了耳屏前切口;

 B,耳后切口,外耳的上端。

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图14.7续    C,术中剪刀分离皮下组织; D,显示侧面SMAS切除的侧边末端在低于耳垂1cm处; E,显示侧面SMAS切除的中间部分的末端分别距眼角一侧的下面和旁边1cm处; F,显示侧面SMAS切除; G,两把Alice钳向外上方向提升,应将重点放在垂直提升,避免形成横向拉伸的外观; H,谨慎修整皮瓣,使耳垂自然嵌人其中

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图14.7续   I,将中面皮瓣的前侧嵌入耳轮根部; J,后侧沿小瘢痕切口长度将多余的皮肤稍作修整。放置#7封闭式吸引器引流,或开放型引流管。既可通过单独的引流切口,也可通过耳后伤口缝合处; K,皮肤钉缝合嵌入颞部皮瓣(“欺骗”原位的组织,从而避免在这种情况下横向切断鬓角); L,嵌入前侧皮瓣, 5-0尼龙线耳屏间间断缝合,及6-0尼龙线(5-0平肠线连续缝合耳屏上切

口)连续缝合。耳后部分小切口周围有限的收拢缝合,会在术后发生伤口重塑; M,显示了被提升的颧骨位置,中面下部的凹陷,得到改善的颈部和下颌的正面。

与SMAS折叠相似, SMAS侧切术中所使用的标记相同,只是又增加了2cm的椭圆形SMAS切除,然后将下面可移动的SMAS部分固定在上面不可移动的SMAS上。

全部的SMAS剥离,沿眼眶下缘水平,在颧弓上缘SMAS上作横向切口。在耳前区域的SMAS上作垂直交叉切口,并将切口延伸至胸锁乳突肌前缘。SMAS和颈阔肌被一直提升,推进越过腮腺前缘,然后放开,随后是中面结构的提升。将SMAS向脑后方向旋转;切除多余部分,将皮瓣缝合在颞筋膜上。然后低于下颌骨角度,将颈阔肌缝合固定在胸锁乳突肌上。可将一条多余的舌状SMAS组织转至耳后,以加固颈阔肌。最后沿着整个缝合线路再缝合一次以加固手术效果。

在选择患者时,中面部下垂的矫正,因为无须广泛分离中线皮瓣,深层平面或基本的面部提升技术可能会很有吸引力。通过这种方式,术后血肿发生的风险显著减小,而且术后效果良好,对于有轻度出血倾向的患者更是如此。缺点是皮肤和SMAS都不是完全独立悬吊的,有时会导致皮肤的过度垂直悬吊。

在SMAS-颈阔肌旋转后,将下颌骨下缘下的颈阔肌减脂、用光纤拉钩和电凝止血。

皮肤悬吊

利用矢量器做皮肤悬吊,其角度较SMAS的垂直提升角度稍小。在面部,矢量器为斜向,而在颈部,则稍偏横向。需要强调的是,不可将颈部的横纹悬吊至面部。

所有皮瓣的支撑张力均来自于两个固定点。第一个位于耳后切口顶端的后方,第二点(张力较小)位于耳轮的底部。其他的皮肤平整,边缘对接严密,因此缝合处无张力。在耳垂下方的皮肤平整,所以切口可定位于耳垂下方,增大了耳垂与面颊间的距离。耳垂周边的皮肤切除需十分谨慎,以防止出现那种“精灵耳朵”。

对于那些采取在颞部发际线内作小切口的患者,通常会在鬓角部位作横向的楔形切除,以便耳轮的底部不会被提升。假使切口已经延伸到了前面的发际线,并沿切口切除了多余的皮肤,那么一定要确保缝合处没有张力。在毛发生长区域的任何切口都可以使用皮肤钉缝合。

耳屏

对于切口选择在耳前区域的患者,面部皮瓣都被修剪平整,皮肤边缘对合严密。对于切口选择在耳屏后缘的患者,建立的耳屏皮瓣要远大于所需的面积。这样就不会使耳屏因不可避免的皮肤收缩而变形或“变钝”。皮瓣事先都做了准确的减脂,并经过毛囊烧灼。

引流

将闭合的吸引器或引流管安置在颈部两侧,通过位于毛发生长区域的头皮上的一个单独的穿刺口引流出来。如果男性患者在这片头皮区域有很高的脱发可能性,那就通过耳后的小切口的最上端进行引流。

3、术后护理

     术后,术后第1日拔除引流管,拆除伤口包扎。耳前切口的尼龙缝线可在术后第5日拆除,耳后和颞侧的皮肤钉可在术后第8日拆除,耳后的缝合线会自行吸收。

4、并发症血肿

血肿是男性面部提升术后最常见的并发症,而且严重程度不同,从大量血液蓄积以致危及皮瓣的存活,到等到面部消肿后才明显看到的小的血肿都有发生,程度不一。文献报道男性血肿的发生率(7.9% ~ 12.9%)为女性的2倍。大多数的血肿主要发生在术后的10~ 12个小时内。

导致血肿发生的原因是多方面的,但与之关联最紧密的是围术期内的高血压。高血压患者的血肿发生率是血压正常者的2.6倍。任何影响到凝血链的药品或物质(含有阿司匹林的药物、草药茶及其他助剂),必须在手术前2周停止服用。

Baker等人在建立了一个严格而积极的围术期血压控制制度后,再对血肿的产生作进一步分析。在这项研究中,需要外科穿刺引流的血肿从8.7%降至3.97%。血肿最常见的表现就是患者焦虑不安、疼痛超出预期,且局限于一侧面部或颈部。关于这些病例,在能够证明有其他因素之前,医师必须将其视为发生血肿的迹象,不能只是给予镇痛药缓解疼痛,必须拆除伤口包扎进行检查。除了导致皮瓣局部缺血,扩大至颈部的血肿有可能会引起呼吸困难。

扩大的血肿的治疗首先包括拆除缝合线,解除皮瓣受到的压力。医师必须决定是需要返回手术室还是进行床边治疗。近年来,床边引流,以及用含有肾上腺素的低温液体冲洗技术应用日益频繁,该治疗趋势效果理想,已经受到了普遍欢迎。该选择可以避免额外的麻醉、费用,以及因为重返手术室给患者及其家庭,还有医师带来的精神上的打击。如果床边引流效果不佳或是血肿的形成范围一直扩大,医师必须在治疗早期就考虑直接重回手术室。在完成术前准备并铺无菌巾后,拆除剩余的缝合线,将皮瓣稍提起以方便直视,彻底清除血肿。极少情况下,会发现仍在出血的血管。

在水肿消退后才被发现的小血肿,可用11号手术刀轻轻划开皮肤彻底引流血肿,愈合良好。在液化期间未被发现并引流的血肿,会导致皮肤坚硬、不平整,以及含铁血黄素沉着。热敷,每日轻柔按摩,以及局部的类固醇注射有时候会有所帮助。

皮肤脱落

全层的皮肤脱落可以导致某种程度上的永久性瘢痕形成。耳后及乳突区域因为皮肤菲薄,且远离血循环干支,所以最常发生,但可以被耳和头发所掩饰。皮肤脱落的发生率是1%~3%,绝大多数是由于①未诊断出的血肿; ②皮瓣过薄,或在皮瓣解剖中因医师或其助手操作中过度牵引而受损;③伤口缝合过紧;④吸烟(相关危险度增加12倍),因此,患者会被要求在围术期的2周内戒烟。

发生皮肤脱落的部位会上皮化并显著收缩。由此产生的瘢痕一般都会好于初期伤口出现时的预期。根据所脱落的面积,可以切除瘢痕,重新促进皮肤的修复,但这往往需要花费数年才能使皮肤拥有足够的松弛度来施行二次拉皮。

面部神经损伤

    面部的皮下整形损伤到面部神经非常少见(0.9%),而该比例在扩大SMAS和复合性手术中要高一点。多数患者在面部神经的某个分支受损后,完全恢复其运动功能需要几周到一年,不过有时所需时间还会更长一些。术中如面神经被切断,医师必然会立即行显微外科修补。而最常见的情况是,在术中未察觉到神经的损伤,医师和患者都在忐忑不安地等待功能的恢复。术后2~6周会感到耳朵下2/3、耳前区域和面颊一过性的麻木,这是术中无可避免的感觉神经末梢受损的结果。面部整形中一般可以预防损伤到的是耳大神经,这种损伤往往发生在解剖位置过深,穿透了覆盖在胸锁乳突肌上面的筋膜,如果术中发现有耳大神经受损,应即刻做精细修补。

脱发

根据文献报道,有1%~3%的患者出现脱发。在与患者的术前讨论中,必须提及脱发的可能性以及包括毛发移植在内的相应治疗。

瘢痕形成

面部提升后的瘢痕形成,一般是由于皮瓣中的血管退化和缝合张力过大导致。承受最大皮肤张力的两个点分别为耳轮根部及耳后切口顶端的颞侧头皮。耳前及耳垂周围区域的修整要特别谨慎,只要有极小的张力便可使瘢痕增宽,令耳垂形。

增生性瘢痕很少见,最常出现在耳后的伤口缝合。小剂量注射稀释过的不溶于水的类固醇常常有助于使这些瘢痕变平。尽可能缩小颏下的切口,避免当推进

皮瓣最终完成推进时,向前移动的切口会“跑到了脸上”。椭圆形的颏下皮肤切除会导致“猫耳”折角,应尽量避免。

色素沉着过度

色素沉着过度是由真皮层的含血铁黄素沉积引起。水肿消退后出现小的、未经引流的血肿经常会成为色素过度沉着的区域。这类色素沉着有时很难解决,有的需要6-8个月;也有极少数情况下,变为永久性色素沉着。

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