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【面部除皱术】深层除皱术!

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深层(基底层)除皱术,早先被称做深层次拉皮,其特点是提拉由面部和上颈部软组织组成的复合表浅肌肉筋膜系统皮瓣。肌筋膜皮舞向上外侧翻转后,肌肉组织的松弛问题就能得到极大改善,面部皮肤由此得以恢复青春。深层除皱术对平复鼻唇沟尤其有效。由于所使用的皮瓣有足够的厚度和血供,术后效果持久、自然。

Skoog在其里程碑式的教科书中(出版于1974年),描述了用复合型皮瓣完成面部除皱的方法。1980年, Lenmon和Hamra详细介绍了他们应用Skoog技术的经验。Hamra随后将经眼睑入路的中面部垂直提升手段应用于深层除皱术,并将这种新式方法命名为双重复合除皱手术。Pina在1997年报告了他使用这种复合除皱术的情况。Pitman在2000年制作了一段视频,从应用解剖学的角度清楚地演示了复合肌皮瓣的临床应用。

1、适用范围深层除皱术对以下几类患者尤其有效。

曾经做过SMAS-颈阔肌手术的,存留的SMAS颈阔肌比较薄弱而且(或)受过损伤,但皮下组织和皮肤仍然黏附于SMAS-颈阔肌上,这样的皮瓣仍然极富活力。

由于深层除皱术中使用的皮瓣是典型的、供血充足的肌皮瓣,这种手术还适合吸烟者或皮瓣供血情况较为不足的患者。

位于SMAS-颈阔肌深层的切割平面没有血管,在这个平面上进行的所有操作也不会导致出血,避免了出现血肿的情况。因此,深层除皱术对术后易失血的患者而言也是不错的选择。

由于手术使用的皮瓣较厚且血液供应充足,即便被强力拉扯至鼻唇褶甚至嘴唇部位,也不会造成皮瓣坏死。因此深层除皱术是平复鼻唇褶的最佳技术。

以上分类针对适合深层除皱术的病理情况做了分析。但有些患者可能更适用于其他治疗方式。具体判断步骤如下。

·分析患者面部、颈部以及皮下软组织的松弛程度和弹性状况。松弛程度大小以多余皮肤量为标准;弹性缺失状况主要看皮肤被拉扯变形后是否容易复原。如果患者皮肤松弛程度较重且缺乏弹性,医师应该提醒她们必须在早期做第二次手术。

患者严重晒伤的:具体表现为脱皮、皮肤变薄、色素改变,应该被告知深层除皱术很难解决这类由光引起的问题。皮肤被晒伤后,手术效果也会打折。

患者颈阔肌下垂的:表现为前颈部出现垂直肌束带,几乎都需要外加前颈阔肌折叠的矫正手术。

注意颈部多余的脂肪。只有将其全部去除,才能打造年轻的颈部皮肤和完美的下颌曲线。

注意下颊脂肪的堆积和较深的鼻唇沟,这是面部肤老化的标志。深层除皱术能有效解决这类问题。

颧部脂肪垫下垂也是皮肤老化的主要标志之一。只有将脂肪垫和皮肤垂直向上提升才能矫正。

不论男女,都要注意患者耳前皮肤的质量和厚度,以及鬓角头发的质量。因为如果移行到耳屏部位的皮肤较厚且带毛发,会显得比较奇怪,所以如果患者耳前是这类皮肤,则不适合选择在耳屏后的入路。

2、解 剖

颈阔肌从颈根部一直延伸到下面颊,覆盖了部分下腮腺,在嘴角处与口周肌肉交汇(图10.1)。与浅表肌肉筋膜系统( SMAS )一样,筋膜包覆住颈阔肌后继续向面颊延伸。SMAS覆盖在咀嚼肌和面颊脂肪垫表层,然后向上延伸至颧大、颧小肌的浅层及深层。

【面部除皱术】深层除皱术!插图

图10.1 上颈及频部SMAS-颈阔肌的分布范围。

深层除皱术的标志性特点是将SMAS-颈阔肌、皮下脂肪及上面覆盖的皮肤作为一个复合皮瓣进行整体提升。而SMAS-颈阔肌则是这个复合肌皮瓣的构成基础。在上颈部和下面颊处,颈阔肌位于皮瓣底层(图10.2);在中上面颊部位,则由位于颈阔肌下面的SMAS作为皮瓣底层(图10.3)。

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图10.2 深层除锁术中皮瓣在下唇部位的截面图。面神经为黄色,动脉为红色,静脉为蓝色。

要想安全顺利地完成深层面部除皱手术,要求主刀医师必须熟记面神经的三维走行,要清楚地知道神经束穿过颊肌筋膜以及上颈部筋膜的具体部位。

神经束在经过腮腺后,深埋在两个筋膜平面下:

·较浅较厚的是SMAS-颈阔肌平面。

·其下方更深处,覆盖在神经束表面的则是较薄的一层筋膜。

在中下部面颊的咬肌筋膜比较容易辨识。面颊处神经被咬肌筋膜包裹,走行于咬肌的外表面(图10.2和图10.3)。

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图10.3 深层除皱术中皮瓣在上唇部位的截面图。

部分面神经颊支向上延伸,在面颊脂肪垫处被一层非常薄的颊筋膜包裹住。而颊筋膜外面又覆盖了一层SMAS (图10.3),在中上面颊区域,颧支和颊支的神经则是被颊筋膜所包裹。

·撕支和颊支继续向上走行,最终被颧大、小肌所覆盖(图10.3和图10.4)。

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图10.4 尸解显示颧支及颊支位于颧大肌的深层。Cadaverdissection by David A. Stoker, M.D., from Pitman GH. Foundation facelift. In: Nahai F. The art of aesthetic surgery: Principles and techniques. St. Louis: Quality Medical Publishing, 2005.(Withpermission. )

·通过学习所剥离皮瓣的解剖示意图,可以更清晰全面地掌握深层除皱术的操作手法(图10.5),下颈部的颈阔肌连同皮下脂肪和皮肤一起被向上提拉。在中上面颊,颈阔肌延伸为SMAS,则是提拉SMAS、皮下脂肪和皮肤。随着上面颊部的皮肤被剥离并重新定位,颧部脂肪垫要保持附着在皮肤上。要注意从前腮腺前缘穿出的面神经束保护覆盖其上的咬肌筋膜、頬筋膜及颧大肌。

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图10.5 外科医师对于深层除皱手术中组织瓣的认识。面神至起始于腮腺下,走行于腮腺前缘后分布于咬肌筋膜、颊筋膜和颧大肌的深方。面神经被阴影化表示,分布于前述结构的深方。

( David A. Stoker, M.D.from Pitman GH. Foundationfacelift. In: Nahai F. The art ofaesthetic surgery: Principles andtechniques. St. Louis: QualityMedical Publishing, 2005. Withpermission

3、手步骤

体 位

患者仰卧在手术台上。在进行诱导麻醉之前,将间歇加压装置固定在患者小腿及脚踝处。手术台在患者髋关节及膝关节处稍微弯曲。患者头部保持中立位置,只在颈部操作时向下垂,以便拉伸颈部,让医师看到颈窝深处。

麻 醉

如果只有面部和上颈部需要处理,局部麻醉即可。但如果在处理面部的同时还要处理眼脸、眉、下颈部等部分,手术时长超过两小时,为患者安全舒适着想,需要进行全身麻醉。采取口腔气管插管的方式进行麻醉,不仅能保证患者有一个安全通畅的呼吸道,还可以使麻醉师在监控患者呼吸情况及二氧化碳呼出量的同时有更自由的活动空间,而不必始终留在手术台的一端。将气管插管与一颗上门齿缝合,并用消毒纱布裹住。这样麻醉通道可随着手术中患者头部的移动随时调整位置

术前标记

进行手术之前,要在患者站立的状态下(图10.6)

【面部除皱术】深层除皱术!插图5

图10.6 患者在诱导麻醉前进行标记。嘱患者保持站立位,标注解剖学标志及颜下的切口线。标记线包括颧大肌、颧小肌的起点及走行、鼻唇沟及唇颊沟、下颌骨下缘、腮腺前缘,以及颈部颈阔肌的侧缘。最后一条线大致是面部腮腺前缘的延长线。下颈部的一条水平线指示颈部剥高的下界。

面对患者,在其面部和颈部标注解剖标志,包括:

·颧大、小肌的起点和走行。

·鼻唇沟及唇颊沟。

·腮腺前缘

·颈部颈阔肌的侧缘:大部分患者的颈阔肌侧缘正对着腮腺的前缘。

·下颌骨的下缘。

·下颈部剥离的界限。

下颏切口位置也要在术前患者站立的状态下标注出来。因为该位置比较隐蔽,预先标记便于医师操作(图10.7)。

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图10.7 颜下切口横向约4cm长,位于邻近并平行于频下折痕的最隐蔽部位。切口可以恰恰在折痕上,或者如图所示略低于折痕。总之,切口应处于最隐蔽的位置。

切口线要在插管之后标注。耳廓附近的切口起自颞部区域。如果需要提拉颞部及(或)眉,则需要3-4cm的垂直切口,延伸至耳轮上方的发际线处。刀口沿着耳轮弧线继续向下切至耳屏位置。对大部分患者而言,切口要沿着耳屏边缘直到耳垂前褶皱处(图10.6),然后再绕过耳垂至耳后褶皱(图10.8)。切口要沿着耳后褶皱向上延伸,穿过耳后皮肤,然后继续沿着枕部发际线向前1cm,再向后转进入枕部发际内。

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图10.8 耳后及枕部的切口。

如果不需要提拉颞部及(或)眉,则需要在颞部发际线前端、耳轮角与面部皮肤相接处首先做一个水平切口(图10.9)。沿颞部发际线竖直方向延长切口,以便去除多余的皮肤。如果耳前皮肤非常厚,用于覆盖耳屏有可能减弱其精细度,那么需要在耳前做切口。

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图10.9 虚线表示位于颞部发际线和耳前折痕的另一种可供选择的切口

最后,如果颈部没有多余皮肤,耳后切口大小则可以控制在耳后褶皱范围内(图10.10)。

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图10.10 设计的耳后切口限于耳后沟内。

4、手术步骤     用浓度为0.25%的利多卡因与肾上腺素按照1: 200 000的比例配成混合液体。分别用大约100ml浸润左面、右面和整个颈部。

术前用聚乙烯吡啶酮碘溶液对头部和颈部进行消毒。

局部麻醉20分钟以后进行手术。通过耳前切口,在腮腺筋膜浅层进行剥离,形成较厚的皮瓣,至腮腺前缘停止(图10.11)。

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图10.11 最初耳前剥离的界限范围。皮瓣应包括大部分分布于腮腺筋膜浅层的脂肪。

用手术刀将携带薄层皮下脂肪的皮耀从耳后及枕部沿术前做好的标记剥起,至颈部颈阔肌的侧缘。这一切口与下面颊的切口相连(图10.12)

【面部除皱术】深层除皱术!插图11

图10.12 耳后及枕区的剥离。皮瓣包括皮肤及2-3mm的皮下脂肪,最初的剥离应到达皮肤所标记的颈厨肌的外侧缘。

用一把长弯的Mayo剪剥离覆盖在颈阔肌上面的皮肤。皮下保留2~3mm厚度的脂肪。使用剪刀或电刀去除颈阔肌浅层多余的脂肪。通过剥离,使颈阔肌由下颌缘至颈根部都剥离出来。如果颈部皮肤重度松弛,剥离可以到锁骨处(图10.13A和B)

【面部除皱术】深层除皱术!插图12

图10.13 在颈阔肌浅层剥离上颈部(A)和下颈部(B)的区域。皮瓣上应携带2-3mm的脂肪。

颈阔肌上剩余的脂肪应使用剪刀电刀去除。

对面颊部皮瓣进行皮下分离,通过顯浅筋膜的浅层延伸到颞部区域,一直到眼轮匝肌侧边和颧大、小肌处停止(图10.14)。

【面部除皱术】深层除皱术!插图13

图10.14 频部浅层的皮瓣剥离完毕。浅层平面的剥离范围终止于腮豚前缘的外侧1cm左右。

皮瓣深方的标记线位于腮腺的浅层,上界接近限大肌的起点,下界接近腮腺的尾端。

该标记线将是进入深层平面的界限。

腮腺前缘靠后1cm处画一条线,与边缘平行。沿此线,穿过SMAS-颈阔肌平面,用手术刀进入深层进行剥离(图10.15),钳住颈阔肌的边缘,用Steven剪把它与其深方的腮腺筋膜分离出来(图10.16),一旦向前剥到腮腺上方,颈阔肌与其深方的咬肌筋膜的连接就没那么紧密了。把剪刀在分离平面的垂直面上剥离,即可轻松地将颈阔肌与咬肌筋膜及与之相连的颊筋膜分离开来。分离既快速也不会导致出血,直至口角及唇额线的区域(图10.17)。

【面部除皱术】深层除皱术!插图14

图10.15 在SMAS-颈肌平面上沿腮腺前缘向后1cm处做切口,注意沿该切口做SMAS-颈钢肌的分离。切口的尾端深方可暴露出肥腺筋膜。

【面部除皱术】深层除皱术!插图15

图10.16 在腮腺筋膜浅层上行颈阔肌的锐、钝性分离。

【面部除皱术】深层除皱术!插图16

图10.17 下颊区的完全剥离,拉钩拉起的是颈阔肌。从切开深层平面的切口线(紫色标记线)起,可以看到腮腺筋膜和咬肌筋膜覆盖着面神经的分支。

上面颊部位的分离过程如下:首先在颧骨凸起部位附近找到颧大肌的起端,然后沿颧大肌浅层进行分离,直到鼻唇沟处(图10.18),皮肤上保留额部脂肪垫,连同其浅层的上面颊部皮瓣一起拉提。通过钝性分离颧大肌与皮肤之间的粘连,使上面颊与下面颊的剥离区相通。

【面部除皱术】深层除皱术!插图17

图10.18 拉钩牵拉的是上颊部的浅层组织,包括颧脂肪垫。额大肌表面是深层剥离的限定深度。中下類部的紫色标记线是进人该区深层平面的切缘。

右半面和颈部的分离完成后,将患者头向右转,然后在左半面重复同样的程序。如果颈部软组织已经松弛,或者下频部位有多余脂肪,则可以在颈前部下颜处横向开一个4cm切口(图10.7)。分离下颏皮肤与下面的颈阔肌,在皮肤底面保留2~3mm厚的脂肪。此区的剥离要与左右侧面的剥离分别相通。这样一来,整个下额与下颌部位就完全暴露出来了,同时所有覆盖在颈阔肌上面的多余脂肪都通过下额中部以及左右两边的切口切除。如有必要,可用3-0Monocryl缝线以连续缝合的方法把两侧颈阔肌缝在中线的位置。

把患者头转向左边,提拉右面的SMAS-颈阔肌皮瓣,使下面颊及上颈部的组织得以绷紧(图10.19)。用2-0Maxon缝线将颈阔肌的深层和覆盖其上的上颈部、上面颊皮下组织固定到耳垂外侧腮腺筋膜的地方,缝合两针 (图10.20)。

【面部除皱术】深层除皱术!插图18

图10.19 SMAS-颈阔肌及其表面附着的皮肤被Bonney钳提紧。

【面部除皱术】深层除皱术!插图19

图10.20 A.在颈阔肌深方用一根2-0的Maxon缝线缝合。B,缝合固定在右侧耳垂前缘的腮腺筋膜上。在该缝合点上方再固定一针。当缝合线打结时皮肤即被提紧。

钳住面颊皮瓣的上部,向上外侧提拉以增加露齿程度,张力不要过大(图10.21),然后用3-0Monocry将上面颊皮瓣与耳轮前的皮肤进行缝合(图10.22)。为防止耳廓向前移位,在缝合时要深达颗深筋膜。在轻微拉扯颈部皮肤的情况下,标记并去除耳后多余的皮肤(图10.23)。在颈部皮瓣底部放置一根引流管,在枕侧穿孔拉出。枕侧发际线附近的切口用钉皮机闭合(图10.24),耳后褶皱处的皮瓣在无张力的情况下用40可吸收线缝合至耳部。标记并修剪耳前多余的皮肤,使其边缘与耳部完全对接。覆盖耳屏的皮肤要用Stevens剪刀去除皮下脂防做削薄处理。面颊皮瓣用5-0尼龙线间断缝合到耳部。新的耳屏处的皮肤则用50快吸收线缝合(图10.25)。

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图10.21 向上外侧提拉上颊部的皮肤,注意会增加露齿度。

【面部除皱术】深层除皱术!插图21

图10.22 将上部颈阔肌缝合至腮腺筋膜并将皮瓣的皮缘临时固定于耳轮前皮肤后的频部外观。

【面部除皱术】深层除皱术!插图22

图10.23 A,耳后皮肤在无张力下将多余的部分标记出来。B,切除多余皮肤后使用钉皮机将枕部皮瓣固定一点,注意应保持无张力和枕部正常的发际线。

【面部除皱术】深层除皱术!插图23

图10.24 缝合枕部发际线伤口,留置Jackson-Patt 流管。

去除颞部多余皮肤。然后从之前标记的颞部发际缘横向切口切开,下移额部发际线(图10.25 ),在耳轮和颊部连接处标出多余的三角形皮肤并予切除(图10.26)之后,将颞部带发皮瓣往下拉,与耳前皮肤相连,达到发际线下移的效果(图10.27)。

【面部除皱术】深层除皱术!插图24

图10.25 使用5-0单股可吸收线将皮缘固定于耳屏的位置。剩余的耳前切口使用5-0尼龙线缝合,注意耳垂应该向后方倾斜30°。为不提高发迹缘,画出颞部发迹缘向尾侧走行的横向标记线。

【面部除皱术】深层除皱术!插图25

图10.26 在颗部发际线底部切开,用拉钨将顺部携带毛发的皮瓣拉起,

标记出多余的无毛发区的皮肤,以便切除。

【面部除皱术】深层除皱术!插图26

图10.27 切除多余的耳前无毛发皮肤,使用钉皮机将颞部携带毛发的皮瓣固定于正常位置,

发迹缘得到降低,接近正常。

手术效果      术后,皮肤显得非常年轻而且效果持久、自然。深层除皱术对鼻唇沟和中面部松弛尤为有效。在过去,由于剥离层面在颊部,是在颈阔肌下,而在颈部是在颈阔肌上,只能从侧方切口入路的方法不能很好地拉紧颈部颈阔肌,因此,有时候深层除皱术对颈部的处理效果不太明显。但深层除皱术结合采用专门矫正颈阔肌松弛的技术可以不再影响医师的发挥(图10.28)。

【面部除皱术】深层除皱术!插图27

【面部除皱术】深层除皱术!插图28

【面部除皱术】深层除皱术!插图29

图10.28 64岁女性的术前观(A, C, E)和在接受深层除皱、隆颊术和颈阔肌拉拢成形术的术后半年观(B. D. F),患者同时还进行了上、下睑成形术,她拒绝行下的化学剥脱术。

术后护理     手术完成后,对患者的头部和颈部进行轻薄的包扎。术后第一晚,将患者安排在医院附近的旅馆休息,并且由一名受过整形护理专业培训的护士全程陪伴。

良好的休息和静养有利于患者康复。术后第二日,嘱其复诊并拆除引流管和包扎。如果患者颈部进行了大面积剥离,则需要保留引流管直到拆线。

术后4-5日,患者留置的引流和缝线可以全部拆除。术后三周可以开始进行轻微运动。6周后可加大运动量。尽管面部有可能还未消肿,但理论上患者在两周后即可出院工作。一般来说,术后3周之内即可消肿,但大部分患者都会等到6周后再出席重要的社会活动。

并发症      面部除皱术最严重的并发症就是术后出血,经常发生于高血压患者,而且男性比例高于女性。因此所有患者在术前都需要进行体检和高血压病史追查。只要患者出现临界高血压,或者血压不稳,就需要接受降压治疗和再评估。考虑到可能出现的副作用,些内科医师不愿意对轻度高血压患者进行临床干预也是可以理解的。我经常向内科医师解释高血压对手术可能产生的影响,帮助他们理解在术前降压并监控血压的重要性。

尽管深静脉血栓和肺栓塞相对而言比较少见,但有可能带来极其严重的后果。对体重严重超标或者有其他危险系数的患者一般不予手术,除非他们减肥或降低危险系数。在手术过程中,患者将维持佩戴间歇加压装置。

皮肤坏死、脱发以及大面积留瘢痕一般都是技术问题造成的,比如把皮瓣处理得过薄,或者缝合时拉得过紧。避免术后留瘢痕和脱发的最好办法是在手术过程中避免过度拉扯组织。

不管在术前是否使用抗生素,术后通常都不会出现感染。需要做的就是休息,抬高患区,使用抗生素,必要时行外科引流。

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