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【面部除皱术】SMAS除皱-在面部提升术中重塑脸型!

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Skoog, Mitz和 Peyronie的著作启发了整形外科医师,将下垂的面部脂肪重置到年轻时期的解剖位置上,其方法为拉紧皮肤层,以增强衰老面部的塑形。对SMAS下剥离以恢复面部年轻化提供了技术解决方案,并催生了多项解剖研究来描述对面部软组织剥离的精确理解。这引发了进一步的研究,更加清晰地对衰老面部的解剖与形态的改变进行了界定,这又促使多种恢复面部年轻化的方法出现。通常是采用不同寻常的技术手段才可达到良好的效果。在现实中,这些看似不同的技术程序都有一个共同的主题,即通过面部脂肪的再提升而非进行皮肤层的拉紧来修复面部轮廓,这点是很重要的。虽然通过各种技术都可能会达到良好的效果,但所有方法都有优势,同时也有劣势和局限性,其最终结果经常是依赖于不同患者的基本骨骼的支撑及面部软组织的质量。为了在面部提升术中持久地改善脸型,需要外科医师准确了解面部解剖学与出现在特定的衰老患者身上的组织结构变化,此外,在制订治疗方案时,还需理解基础骨骼支撑的重要性,而且还需将个人的美学视角与适合特定患者的外科手术的目的结合起来。

体格检查-患者计划·皮肤质量和松弛度。

·年龄。

·皮下脂肪堆积。

·由于深层支持的衰减而导致轮廓的改变,如下颌垂肉、深鼻唇沟,以及颈部倾斜时出现的颈阔肌束。面部萎缩的程度。

·骨骼支撑的程度-颧骨突出度,下颌骨升支的高度及下颌骨体的长度。

·歡突和下歡凹的关系。

组织结构考虑因素       可以安全实施除皱的人体结构组织基础为面部软组织是以同心层的方式进行排列的。这些同心的排列可使一个解剖平面内的剥离完全与另一解剖平面内的结构分离操作。面部的同心层包括①皮肤;②皮下脂肪; ③SMAS (面部浅表肌肉筋膜系统); ④表情肌;⑤腮腺咬肌筋膜(面部深筋膜); @面部神经平面、腮腺导管、颊脂肪垫及面部动脉与静脉。

了解面部软组织结构的组成部分对于欲掌握SMAS下分离的外科医师而言是必需的,它包括以下几点:

1、虽然不同患者的各层面厚度不同,但每层内的解剖学结构是固定的。在二维基础上,面神经显现出了各种分支模式,但在三维基础上,面神经始终处于特定的结构平面内。只要是在面部神经的浅层平面上进行切割,那么该结构组织即可使外科医师安全实施SMAS下分离。

2、面部浅筋膜(SMAS )层的厚度存在着很大差异。每个患者的SMAS的厚度差异也是很明显的。而且, SMAS在每个患者各自面部区域的厚度也有所差异。覆在腮腺表面、颞区(颞筋膜)内及头皮(帽状腱膜)内的浅筋膜代表的是一个实际存

在的分离层。由于浅筋膜在面部向前走行,其覆盖在咬肌、颊脂肪垫上,并进入颧区内,在这一过程中, SMAS变得越来越薄,而且越来越脆弱。为了使这些区域内的浅筋膜得以提升,就需要非常精确地进行分离,以使皮瓣的厚度足够能适用于面部轮廓塑形

3、面部表情肌以交叠的方式排列成4个结构层面。在除皱术中会看到的各块肌肉,其中包括颈阔肌、眼轮匝肌、颧大肌、颧小肌和笑肌,这些都是浅层表情肌。它们与包括颊肌与颏肌在内的深层表情肌形成对比。大部分面部表情肌位于面部神经的浅层。这些肌肉位于面部神经的浅层,接收深面的神经支配。位于面部神经平面深层的面部软组织结构中的肌肉分别是颏肌、颊肌、提口角肌。由于这些肌肉位于面神经平面深层,而接收浅层表面的神经支配。

4、表情肌位于面部软组织表层,并参与面部皮肤的运动。表情肌被覆在肌肉浅层与深层表面上的浅筋膜所披盖。由于这些肌肉被浅筋膜所包围,该SMAS-表情肌复合体形成了一个单一的结构与功能单元,其组成部分共同协作来使面部皮肤得以运动。

5、深筋膜存在于SMAS-表情肌复合体的深层。这一深筋膜表示的是颈深筋膜的浅层向头部延续而后进入面部。有特定的术语来对这一筋膜层进行鉴別。腮腺上深筋膜被称为“腮腺筋膜”或“腮腺囊”;咬肌上的被称为“咬肌筋膜”;颞区内的被

称为“顯深筋膜”。面部深筋膜的重要性在于,所有的颊内面部神经分支都位于面部深筋膜的深层。通常情况下,这些神经分支进入深筋膜的深层,止于它们所支配的面部表情肌,这时,它们沿着深层表面,穿透深筋膜来支配这些表情肌(图8.1)。

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图8.1 A.尸体解剖图,掀起频部SMAS-颈阔肌后。暴露了深层的腮腺、腮腺前缘(墨水标明的部分)及腮腺-咬肌筋膜(钳中固定的部分),由于颊部的面神经分支总是位于该解剖层的深处,所以外科手术中腮腺,咬肌筋膜是极其重要的。B,尸体解剖图,掀起腮腺,咬肌筋膜后。暴露了底层的咬肌肌肉和穿过面部动脉静脉的面神经下颌缘支。( From Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL.

The relationship of the superfi cial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging. Plast Reconstr Surg 1992; 89:441.)

综观面部软组织的结构组织,需掌握的要素是面部软组织的浅层组织成分是由面部浅筋膜进行界定的,包括SMAS与那些可移动面部皮肤的结构组织成分(包括由SMAS覆盖的浅层表情肌、皮下脂肪与皮肤)。这是与面部软组织的深层组织成分相对而言的,深层组织成分由面部深筋膜进行界定,且那些组织构造与深筋膜相关联(包括相对固定的面部结构,如腮腺、咬肌、面部骨骼的骨膜及面神经分支)(图8.2),当人的面部开始衰老时,可以明显看到面部出现很多特征,这与发生在面部浅筋膜与深筋膜之间的结构组织关系的变化是密切相关的。

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图8.2 由于一系列支持韧带的存在,使面部软组织保持在一个正常的解剖位置。颧韧带与下颌韧带均属于骨皮肤韧带的范畴,而骨皮肤韧带来自于骨膜,并直接插入真皮中。咬肌皮肤韧带与腮腺皮肤韧带贯通于面部浅筋膜与深筋膜之间。这些韧带并非来自于骨膜,而是来自于相对固定的面部组织结构,如腮腺和咬肌前缘。支持韧带支持作用的衰减是在面部形成衰老特征的主要原因。

From Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the superfi cial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy and aging.Plast Reconstr Surg 1992; 89:441.)

扩展的SMAS技术       除了相对较年轻的除皱患者,大部分除皱术的患者都可从浅筋膜层的拉紧中受益。恢复面部深层软组织的支持力已成为使衰老的面部恢复活力的最主要手段。若SMAS薄且脆弱,那么对该层进行折叠术的效果要优于常规的SMAS提升术。然而,在笔者看来较好的塑形和较持久的效果是通过浅层筋膜的常规剥离而获得的。皮下剥离时应形成一个完整的皮瓣,这在皮瓣剥离中是很重要的,还应注意,需沿着SMAS的浅层表面留下一些完整的脂肪。若皮瓣被剥起后, SMAS的浅层表面上没有任何脂肪,那么SMAS很薄、很脆弱且容易被撕裂,则很难进行提升。除皱术中有很多都是要做SMAS层的剥离与固定才能重塑脸型的。SMAS瓣越厚,面部重塑就能收到更好、更持久的效果。做皮下剥离时,透光技术是非常有效的,它可使皮瓣得以精确地剥离。

通常在做皮瓣的皮下剥离时,剥离直至颧区内且覆盖在颧突侧面2/3的皮肤都要被剥起。更倾向于在鼻唇沟外侧几厘米处停止皮下剥离,而并不剥到该面部标界。限制颊内侧皮瓣的剥离是为了保持SMAS与面部皮肤的连续性。通过面部浅筋膜的适当剥离来对这些连续性进行保护,可使医师通过SMAS的旋转来重新提升面部皮肤,而不是单纯对完全独立于面部皮肤的浅筋膜进行重塑。通过SMAS的旋转来重新提升和悬吊面部皮肤的技术不仅为大多数患者创造了一个更令人满意的美学效果,还保护了面部皮瓣的周围血供。

SMAS的提升     浅筋膜的剥离使外科医师可重新提升下颌线,并使下垂的额脂肪重新上提至它们以前正常的解剖位置。对于有明显鼻唇沟及明显撕垫下垂的患者而言,SMAS的剥离需进一步扩展到撕区,这是为了向后上方提升颧脂肪垫,使其覆在歡突处。实施SMAS向前范围较广剥离的另一好处是可将该层从额韧带与咬肌韧带的限制中松解出来,这一向前方的松解使口部连合纤维组织以下、沿下颌骨前部分布的面部脂肪得以彻底提升。

为了保护额支,扩展SMAS剥离术的切口在颧弓下1cm处(图8.3)。该横切口向前延伸几厘米,至额弓和颧体结合处。此时,颧部SMAS的剥离范围从颧突上方的切口斜向外眦方向延伸3~4cm。当到达外眶区皮瓣的皮下边缘时,切口朝鼻唇沟上缘的方向向下倾斜90。沿耳前区垂直切开一个小口,沿颈阔肌后缘一直延展至下颌边界以下5-6cm处。从本质上说,颧部的扩展SMAS技术仅仅是标准SMAS剥离至颧区的延伸,这也是为了获得更完整形式的深层支持(图8.3)。

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图8.3 对有明显鼻唇沟的患者,实施“扩展的SMAS剥离术”。也就是将SMAS剥离延伸至额区内,试图将下垂的颧脂肪重新向上提升至颧突处。切口由颧弓颧体结合处开始沿外侧眶缘向外眦方向向上倾斜, SMAS的切口继而顺着所剥离皮瓣范围的周边向内下方,而后又转向鼻唇沟的最上部(皮下剥离区用粉红色阴影表示,而SMAS剥离区用黄色阴影表示)。

(From Baker TJ, Gordon HL, Stuzin JM. Surgical rejuvenation ofthe face, 2nd edn. St. Louis: Mosby-Year Book, 1996, pp. 254 -255.)

颧区的SMAS得以剥离,并与颊区的SMAS相连。当这一组织瓣被剥起时,眼轮匝肌和颧大肌及颧小肌的肌纤维通常都会很明显,组织瓣是直接沿着这些肌肉的浅层表面进行剥离的。重要的一点是,要在这些肌肉纤维的浅层直接进行剥离,而这些纤维表面存在着天然固有的层面。需要记住,面神经分支位于这些肌纤维的深层。而后,提拉翻部SMAS,直到该且织瓣从其深层的颧突上松解出来,这对于获得必要的颧骨软组织向上提升的活动性而言,是一个很重要的技术要点。为了获得这一活动性,通常情况下,还需切断咬肌皮肤韧带的上部纤维,暴露出颊脂肪垫体颊部SMAS的剥离直接从腮腺表面开始,然后向咬肌前缘的方向进行锐性和钝性剥离,将剥离延伸至腮腺前方(图8.4)。

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图8.4 A和B,连续进行颧部SMAS剥离与颊部SMAS剥离。颧区的剥离是直接沿颧大肌的浅表面进行的,且通常会将颧小肌的外侧暴露出来。为了获得充分的活动性,有必要从额突彻底剥离额区SMAS部分,然后将其从额韧带中松解出来,SMAS充分的活动性可以影响下颌重塑的效果,为此通常需要将其从咬肌皮肤韧带的最上部分离出来,特别是分离它们与颧区的颧骨韧带融合之处。如果这些纤维没有被分开,将限制下颌脂肪的向上悬吊。此图与术中照片演示了扩展的SMAS剥离术后的特征性的活动度。

From Baker TJ, Gordon HL. Stuzin JM. Surgical rejuvenation of the face, 2nd edn. St. Louis: Mosby-Year Book, 1996, pp. 254-255.)

在采用颊区与额区扩展的SMAS剥离术的大部分患者中,若不继续向内侧剥离,位于鼻唇沟外侧的软组织的活动度仍然受到限制。由于未经分离的支持韧带而导致了活动受限,这些支持韧带源于颧小肌内侧为了提高活动度,我通常将撕垫继续向内侧剥离至没有进行皮肤皮下剥离的区域。该剥离是直接在翻脂肪与上唇提肌的浅层之间的平面进行的。通常,在颧部SMAS剥离完成后,很容易就能界定这一剥离层,且可直观地看到上唇提肌的浅表面。然后,将剪刀直接插入上唇提肌的浅表面,通过将剪刀缓慢地推入一系列朝向鼻唇沟的隧道后,立即进行钝性剥离。将剪刀插入正确的平面时,剥离时可以快速滑过颧部软组织,而当穿过其余的支持韧带进行剥离时,通常会感到“戛然而止”,一旦这些组织结构被分离开,当向颧部的SMAS瓣进行牵拉时,人们会注意到其增强的活动度转化成了沿鼻唇沟最上部更大幅的活动(图8.5)。

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图8.5 与皮下剥高相比,颧部SMAS剥离通常需要向外围延伸,以便使鼻唇沟外侧的软组织具备充分的皮瓣活动性。该部分的剥离是很容易的,仅需将剪刀插入上唇提肌的浅层表面与覆在其上的皮下脂肪之间的平面即可。一旦句子插入正确的平面,医师需缓慢地在一系列越过鼻唇沟的隧道中进行剥离(标绿色的区域),只要剪刀仍在上唇提肌的浅表面,就不会损伤运动神经。通常需要2-3个通道,以使皮瓣有充分的活动性。

( From Baker TJ, Gordon HL.,Stuzin JM. Surgical rejuvenation of the face, 2nd edn. St. Louis:Mosby-Year Book, 1996, p. 257.)

接下来,进行SMAS的重置与缝合。以与鼻屏沟垂直的方向,向上且向外侧提升颧部SMAS瓣,使其覆至颧突处,通常情况下,与额大肌平行。经过向上与向外侧的提升后,若不想让颧骨增大,可切除多余的组织,并且通过间断缝合的方法,使组织瓣牢固地覆在颧骨骨膜处。很多患者使用了Vicryl网线(一种可吸收的网线),使其并入SMAS的固定中,以增加SMAS闭合的张力。(图8.6和图8.7)。

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图8.6 根据术前对患者的评估来确定延伸的SMAS瓣的悬吊向量,在通常情况下,

其比皮髓景吊更向头侧方向。

From Baker T, Gordon HL, Stuzin JM. Surgical rejuvenation ofthe face, 2nd edn. St. Louis: Mosby-Year Book, 1996, p. 259.)

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图8.7 该图说明了多余的SMAS不是被切除,而是被辭卷至其上方(形成一个双层厚度的SMAS瓣),一旦形成卷状物,便应使用不可吸收线缝合,将其固定在翻骨骨膜处。重要的是要采取安全的外科固定术,并强调这一固定与SMAS的充分活动度是同等重要的。通常情况下一小片Vicry!网线被并人在SMAS卷状物中,以增加其张力。

(From Baker TJ, Gordon HIL, Stuzin JM. Surgicalrejuvenation of the face, 2nd edn. St. Louis: Mosby-YearBook, 1996, р. 263.)

若存在明显的颈阔肌束带,就需要通过额下切口来做颈阔肌成形术。笔者通常在接近颈阔肌的内侧缘,从颏下缘开始直到颈部底处实施手术。随后,在颈下部沿颈阔肌闭合处完成横向颈阔肌切开术,以减少张力(图8.8~图8.12)。

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图8.8 从颏部到环状软骨,通过边对边缝合拉拢颈阔肌,而后对一些肌肉进行松解。通常会有一个从中线延展到胸锁乳突肌前缘的水平切口。横断颈阔肌的关键主要在颈部低处进行手术操作。

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图8.9 A, 59岁的男性患者的术前照。

由于其刚刚做了胃肠重组术而减掉了90磅体重(1磅=0.454千克),注意,其沿着眼眠下象、眼眶外缘和颧区的面部开始变平。还应注意其右侧的皮肤和鼻唇沟外侧脂肪的松弛更加显著。

不仅翻脂肪下垂,而且皮肤、脂肪与鼻唇沟外侧的面部深筋膜之间的韧带结合也已衰减,这使得软组织脱垂,从而加重了鼻居沟。

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图8.9续 B,术后,随着面部脂肪被重新归位,沿着眼眶下缘外侧、眼眶外侧缘和额区变平的区域都得以改善。颧垫被重新放置后,鼻唇沟也有某种程度的改善,但还没有完全对其进行矫正,右侧尤为明显。颧垫的提升可以帮助改善明显的鼻唇沟,但是对斜向膨隆并无改善,附着于面部骨骼的鼻唇沟外侧皮肤仍然下垂。

(From Stuzin JM. Restoring facial shape in facelifting: The role ofskeletal support in facial analysis and midface soft-tissue repositioning. Plast Reconstr Surg 2007; 119:362-376.)

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图8.10 A和B,长而瘦的面型通常可以通过增加颧容量而得到改善。SMAS剥离与颧突前方的面部脂肪重置,恢复了额骨容量这样便增加了双题的宽度。当颧骨容量得以增加时,面部显得比以前宽了,这就使相对过长的面部长度变短。

( From Stuzin JM.Restoring facial shape in facelifting: The role of skeletal support in facial analysis and midface soft-tissue repositioning. Plast Reconstr Surg.2007: 119:362-376.)

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图8.11 A,术前的样貌。

注意,其脸型是椭圆形的,其次,她的颧骨较平,且颧下区较丰满。B,术后,经过额垫的提升,增加了颧骨的体积,且与颧下凹面的重塑相结合,使面部外观看起来更加有棱角。

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图8.12   A.术前,患者的颧区和颧下区是相似的钝化关系。B.术后的样貌。增加了颧骨容积(及两额宽度),并重塑了颧下区的凹面,使面部看起来更有核角,也缩短了垂直方向的距离。

术后护理     通常为患者提供一些术后护理的具体说明。一些医师是为患者提供护理手册,而有些则给予患者口头说明。

如果患者在一周或10日内恢复较好,建议其2-3周进行一次常规术后复查,且6周后再进行一次复查。患者需根据医师的指示重返医院,或如有任何关于术后的问题,均可随时拨打电话。

第一周时,患者可下地行走,且在条件允许的前提下,鼓励其尽量多走动。5~6周内避免剧烈运动,如网球、滑雪和高尔夫。基本原则是:若伤口疼痛就

不要运动。

已证明下列术后建议对大多数人而言是很有帮助的:

·勿使用压敷,术后24小时内使用少量的除皱术后包扎。

·始终将患者的床头抬高,但勿使患者的颈部弯曲,因为这可能会不利于颈部皮瓣的血液循环。

·适当服用镇痛和安眠类药,一般无需药效强的麻醉药品。

·术后第一日患者可能需要其他人帮助才能去洗手间,此后根据需要而定。

·在24小时后第一次更换敷料。此时,需进行伤口检查,无需再行包扎。

·术后5~6日拆除耳前缝线。

·术后10日拆除所有缝线。

·术前和术后5日常规使用抗生素。笔者目前使用的是左氧氟沙星(levaquin ), 500mg,一日一次,需从术前一日的晚上开始使用。

·若结痂或有分泌物,则用过氧化氢来清洗伤口,且局部用抗生素药膏涂抹。

并发症     所有手术都会伴有并发症。医师必须能识别并及时处理这些问题。除皱术后最常见的并发症有:

·血肿(占除皱并发症的70%)。

·术后水肿。

·瘀斑。

·神经损伤。

·无法接受的瘢痕(增生)。

·蜕皮。

·血清肿。

·轮廓不规则。

·感染。

·患者不满意。

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