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乳晕切口隆胸术(上)!

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隆胸术切口包括腋窝切口、乳房下皱切口、乳晕切口、乳头切口以及脐部切口等。乳晕切口位于乳房中心,容易接近乳腺下、胸大肌下以及胸大肌筋膜下层次。而且在施行隆胸手术的同时,可以进行乳晕缩小、乳头乳晕矫正,还可以进行隆胸术后包膜挛缩的处置。

另外,在进行双平面隆胸时,乳晕切口也是一种容易接近术区的切口。即在乳房下垂、乳房下端软组织过于丰满膨大,将假体植入胸大肌下层次时,容易发生双峰情况,此时通过乳晕切口可以进行双平面剥离并植入假体,防止上述情况的发生。只是在乳晕直径过小时,在通过乳晕切口剥离的过程中,由于手术器械或者术者的手指频繁接触切口周围的皮肤,可能出现皮肤碾挫伤甚至部分皮肤坏死(图4-1)。在乳晕直径过小时,需要考虑避免乳晕切口或者可以延长切口线的特别的方法。

乳晕切口隆胸术(上)!插图

图4-1乳晕周围切口时乳晕周边部的脱色现象

一、乳头乳晕复合体的感觉神经支配

      在施行乳晕切口隆胸术之前,掌握乳头乳晕复合体的支配神经的解剖很重要。乳头乳晕的外侧接受第4肋间神经支配,内侧则接受第3、第4肋间神经的皮支支配(图4-2)。支配乳头乳晕外侧感觉的第4肋间神经皮支分为浅层分支及深层分支,深层分支在胸大肌筋膜内沿着乳房下端走行3~4cm,然后以U形反转通过乳腺组织的外下方向乳头乳晕走行。这个走行方向在体表上反映为左侧4点,右侧8点方向(图4-3)。

乳晕切口隆胸术(上)!插图1

图4-2第3~第5肋间神经是乳头乳晕的主要感觉神经

乳晕切口隆胸术(上)!插图2

图4-3 :第4肋间神经的深层分支在胸大肌筋膜下向下走行3~4cm后以U形翻转向上,

支配乳头和乳房外侧面的感觉

对乳房感觉起到重要作用的第4肋间神经皮支穿出的部位多在胸大肌的外缘和第5肋骨相交的部位外侧33mm,上方8mm的交又点为圆心的直径大概为2.5cm的圆形范围内(图4-4)。所以在乳房缩小手术时,为了避免损伤第4肋间神经皮支,在切除乳房基底部时,要在乳房基底部保留大概1.0cm的软组织以及小心处理以上的部位,则会保留乳头乳晕的正常感觉。另外,在进行胸大肌下剥离操作时,要从内侧向外侧进行,这样可以使神经被拉的张力减少,也是减少神经损伤的一种方法。靠近胸骨的第3、第4皮支前方分支则通过皮下脂肪层通向内侧乳晕边界部位,所以设计乳晕切口线时尽量避免靠近乳晕边缘内侧对保留乳头乳晕的正常感觉也是重要的。实际工作中选择乳晕边缘切口和乳房下皱切口,这两种术式术后的乳头乳晕的感觉变化没有差异,即隆胸术后的感觉变化是随着神经张力及神经分布变异而发生变化。相对于乳房组织相对丰富的患者,那些胸廓小、皮下软组织较少的患者发生感觉变化的概率要大,其理由就是如上所述的神经被牵拉的张力变大或者神经的分布密度下降。所以植入相对于患者胸廓大小容量过大的假体可能会造成隆胸术后乳头乳晕感觉的异常变化。

乳晕切口隆胸术(上)!插图3

图4-4对乳房感觉起到重要作用的第4肋间神经穿出位置

胸骨骨膜或者肋软骨骨膜损伤。因为从内侧软骨膜或者骨膜穿行的小的血管分支出血,即使使用电凝也不易止血,而且此部位的损伤会成为术后疼痛和不适的主要原因。所以剥离此处时,在距离软骨膜8~10mm前利用电凝止血及剥离为好。特别在胸大肌下剥离时,如果无法直视术野只是依靠手指或者器械进行剥离可能会造成血管穿支受牵拉而断裂。即使当时没有出血,术后也有发生肌肉内出血或者延迟出血的可能,所以尽可能地直视术野进行彻底止血,对术后的恢复是必需的。

二、乳头乳晕复合体的血液供应

      乳房的主要供应动脉是胸廓内动脉、胸廓外动脉及后方的肋间动脉。其中胸廓内动脉对乳头乳晕复合体的血液供应最重要。这条动脉通过4个穿支和4~6个肋间动脉前方分支向乳头乳晕复合体供应血液。这些分支主要穿过第3、第4肋间上行。在肌肉下剥离时,彻底止血对于防止术后因为血肿而发生包膜挛缩是必需的,对术后的恢复也很重要。所以熟悉这几条分支的走行位置非常重要(图4-5)。做肌肉下剥离时在肉眼可视条件下用长柄电凝便于止血。胸骨附近的血管穿支在距离中线约1.0cm处前行,所以剥离内侧时要避免在距离胸骨1.0cm内进行剥离。特别要注意避免在剥离内侧时因器械等原因造成胸骨骨膜或者肋软骨骨膜损伤。因为从内侧软骨膜或者骨膜穿行的小的血管分支出血,即使使用电凝也不易止血,而且此部位的损伤会成为术后疼痛和不适的主要原因。所以剥离此处时,在距离软骨膜8~10mm前利用电凝止血及剥离为好。特别在胸大肌下剥离时,如果无法直视术野只是依靠手指或者器械进行剥离可能会造成血管穿支受牵拉而断裂。即使当时没有出血,术后也有发生肌肉内出血或者延迟出血的可能,所以尽可能地直视术野进行彻底止血,对术后的恢复是必需的。

乳晕切口隆胸术(上)!插图4

乳晕切口隆胸术(上)!插图5

图4-5隆胸手术时需要小心确认血管穿支的位置和乳晕切口线

三、乳房腺体和筋膜之间的关系

      通过乳晕切口进行胸大肌下剥离,需要对乳腺组织、浅筋膜、胸大肌筋膜等解剖构造进行了解。乳房从组织胚胎学上起源于皮肤的附属器(skin appendage),位于皮下浅筋膜内侧。皮下浅筋膜又分为浅层和深层,乳腺组织在这两层结构之间(图4-6)。浅筋膜(superficial layer or superficial)与乳房组织的真皮层紧密相连,不易分离。但浅筋膜深层(deep layer of superficial faxdia)则更加明确地将乳腺组织最下缘与胸大肌之间分离。在皮下脂肪浅筋膜的深层结构与胸大肌筋膜之间存在疏松网状结缔组织。

乳晕切口隆胸术(上)!插图6

图4-6乳腺组织位于皮下脂肪层浅筋膜的深、浅层之间

乳晕切口隆胸手术结束后,在关闭切口时,将皮下脂肪层内筋膜层给予正确缝合,可以有效减少皮肤切口瘢痕变宽。包绕胸大肌的筋膜起始于胸骨,向下与腹直肌、前锯肌、腹外斜肌等相延续,向外包绕胸大肌的外侧缘形成腋窝筋膜(axillary fascia),进而在施行乳晕切口隆胸术时,必须通过多层筋膜才能到达胸大肌。

四、乳房下皱檗的构造

      乳房下皱襞是乳房内容物与外形做界限的部分。在青春期之前乳房下缘境界不清,但进入青春期后开始形成并逐渐明显,并决定了乳房下缘的界限。从组织学上来看,胸大肌和前锯肌的前面始终存在皮下组织浅筋膜与深筋膜,这些结构以多种形式与乳房下皱襞部位的真皮层相延续。特别是从胚胎学上来看,乳腺组织存在于皮下浅筋膜再次分为深筋膜与浅筋膜之间的层次中,所以在乳房下端也可以看到分为两层的筋膜结构。从组织学上看乳房下端的形成过程中,深筋膜与浅筋膜在互相融合的状态中与乳房下皱襞部位的真皮层相连续。但是在部分情况下,从筋膜直接发出纤维与真皮层形成一种韧带形态的结合(图4-7)。通常乳房下皱的位置在第5、第6、第7、第8肋骨的前弓(anterior arch),多数在相当于第6肋的位置。此结构的临床意义在于隆胸手术时即使进行了胸大肌后的剥离,在肌肉前面仍然维持着正常结合在一起的浅筋膜与乳房下皱襞真皮组织之间的解剖学结合。此时如果将大号乳房假体植入胸大肌下,或者乳房下垂、乳房下端组织致密且饱满时,在下垂的假体轮廓与正常维持的乳房下皱襞之间会出现双峰现象(图4-8)。所以为了防止这种双峰现象的发生,必须要做胸大肌筋膜与在其前方的筋膜之间的剥离。切断胸大肌下缘的双平面隆胸术就是为了防止这种现象的方法之一。

乳晕切口隆胸术(上)!插图7

图4-7乳房下皱襄由两层筋膜融合或者下方筋膜发出纤维条索连接乳房下皱鞭处的真皮组织而形成

最新的研究显示,乳房下端总是位于胸大肌起始部的下方,从胸大肌起始部到乳房下端的距离,在内侧和中部各为不同,平均在1.9~2.5cm之间。可以认为,只要胸大肌下剥离能够正确进行到乳房下端,胸大肌就会全部从肋骨起始点被分离开。即哪怕不用特意切断胸大肌,也会将胸大肌从起始部分离,从而可以获得自然的双平面剥离的手术效果。

乳晕切口隆胸术(上)!插图8

图4-8在已有的乳房下皱鞭的结构尚未分离的情况下,

胸大肌下植入假体时会发生双峰现象

五、术前设计及假体的选择

      术前设计对于隆胸手术非常重要。首先垂直画一条胸骨中央线。在此线外侧各1.5cm处,左右各画一条垂直线。在手术操作时,剥离范围不要在此线以内进行。其理由就是为了预防损伤胸骨旁血管穿支造成的出血,还为了防止两侧乳房过度向内靠拢。为了标记胸大肌的外侧缘在体表的投影线,画一条从肩峰(acromion)到乳晕外侧缘的斜线。为了选择假体大小先测量患者术前胸廓的宽度。选择患者胸部可以容纳的假体,可以减少术后触感或者感觉变化以及波纹状乳房的发生。特别是外侧缘的剥离不超过腋前线是减少肋间神经损伤的方法。选择超过了胸廓范围的假体可以增加发生波纹状乳房的可能性(图4-9)。

乳晕切口隆胸术(上)!插图9

图4-9乳房侧面的前方剥离范围不要超过腋前线

首先将事先准备好的合适的各种假体放入胸罩内让患者佩戴,然后让患者挑选自己满意的乳房假体,这样可以减少术后患者的不满。另外,考虑假体半径,决定新的乳房下皱鞭位置。也就是说,设定假体中心位于乳头下面,选择新的乳房下皱襞线。此时,乳头到新下皱的距离大于原来的距离。在东亚人群中,乳房下皱线虽然随着假体的大小有所差异,但通常是在距离乳头6~8cm的位置。只是还要考虑术后乳头的位置向上移位的情况,向两侧水平展开双臂后胸部与乳头的位置,大概就相当于术后的位置。进而如果术前患者的乳房下皱襞线与乳头乳晕的距离充足时则不需要降低乳房下皱鞭线,这种情况占30%~40%。特别是乳房下垂明显的患者,由于存在双峰现象的可能,有时需要不降低乳房下缘或者将假体植入乳腺下层次。为了决定假体植入的层次,测量乳房上部的皮下组织厚度会有所帮助。在将乳房组织拉紧的情况下,如果皮下组织厚度不超过2.0cm,则将假体植入胸大肌下,这样对术后的触感、外形以及防止波纹状乳房的发生会有帮助。乳房下部的皮下组织厚度在0.5cm时不能切断胸大肌的起始部(图4-10),其理由就是支撑乳房假体的软组织量薄弱,会造成假体轮廓在体表被触及或者向下垂的现象。此时要保留胸大肌。

乳晕切口隆胸术(上)!插图10

图4-10捏挤实验在胸上部乳房厚度小于2cm的情况下,建议进行胸大肌下植入假体。

乳房下端厚度小于0.5cm时要保留胸大肌。

在术前要决定选择毛面还是光面假体。硅凝胶假体可以某种程度上减少波纹状乳房的发生,但也不完全是。在做毛面假体时,剥离腔隙与假体大小相似为好,因为假体表面将与周围组织相附着,如果腔隙过大则假体不易着床。有人主张光面假体相比毛面假体波纹状乳房发生的可能性略低,特别是在可覆盖假体的软组织很薄弱的人更是如此。只是有主张认为毛面假体相比光面假体包膜挛缩发生率低。特别是在腺体后隆胸时,毛面假体可以降低包膜挛缩发生率。

六、注入膨胀液

       在做切口之前,将肿胀液用钝头针注入胸大肌下或者乳腺组织下。这样可以减少术中出血,而且可以使得肌肉下或者乳腺下剥离更为容易。肿胀液注入口在新的乳房下皱鞭线上,1~2mm长,此切口在术后也可以用作负压引流管的出入口。另外,在乳晕切口线周围注入肿胀液可以减少切口处的出血(图4-11)。最近有一部分医生认为这种肿胀液的注入对术中电凝的操作有妨碍,所以不注入肿胀液。

乳晕切口隆胸术(上)!插图11

图4-11注射稀释的含有肾上腺素的利多卡因溶液。

可以预防出血,且容易剥离,对术后的疼痛也有缓解作用

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