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乳晕切口隆胸术(下)!

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七、乳晕边缘切口(Periareolar incision)

做乳晕边缘切口要尽量避开乳晕内侧。因为在乳房内侧有支配乳头乳晕复合体的感觉神经第3、第4前方皮支通过皮下脂肪层接近内侧乳晕的位置。通常切口顺着乳晕的下半部弧线切开。切口长度则使用盐水假体时要比使用硅凝胶假体时要小。顺着乳晕边缘行乙形切口有多方面的优点(图4-12),即由于乳晕的边缘不是整齐的边缘,所以不规则的切口线会使得切口痕迹不显眼而且更自然。另外,Z形切口可以使切口线得到延长,有利于手术器械的伸入及植入假体时提供更大的空间。在伤口恢复过程中,由于互相牵拉的力量方向不同,切口痕迹不显眼,这道理就和W形切除瘢痕的方法类似。选择施行乳晕切口隆胸术时乳晕直径要大于3.0cm,这样才能顺利地将假体植入。如果在乳晕直径过小时,仍需要选择乳晕切口施行隆胸术,则需要在既往的乳晕边界下方的皮肤上追加额外的切口以延长切口的长度(图4-13)。在开始乳晕切口隆胸手术时,通过切口置入手术器械以及手指的探入、假体的植入等过程中可能造成皮肤损伤。所以尽可能地使切口长度延长,利用有伸缩性的橡胶手套等在术中给予保护相关部位为宜(图4-14)。这些方法可以保护切口周边的皮肤,具有避免乳晕颜色变淡、伤口不显眼的优点,同时还可以防止假体在植入时接触到乳头内分泌的乳汁。在假体植入过程中接触乳汁等引起感染也会成为术后包膜挛缩的原因。

乳晕切口隆胸术(下)!插图

图4-12锯齿状切口展开后,可以增加切口的长度

乳晕切口隆胸术(下)!插图1

图4-13乳晕直径小的时候,为了增加切口长度而进行的切口设计

乳晕切口隆胸术(下)!插图2

图4-14保护膜覆盖乳晕切口,可以在术中保护皮肤

八、皮下剥离

       通过手术切口,利用Metzembaum或者锐利的Bovie向乳房下方进行3~4cm的皮下剥离,此时被掀起的皮瓣要保持一定的厚度,尽可能地彻底止血,要尽可能地避免用钝性分离。另外此时切开的皮下筋膜层,在随后的缝合中的正确缝合可以预防术后瘢痕增厚或瘢痕扩展,所以要在直视下进行皮下组织剥离为好(图4-15)。自切口向下3~4cm皮下剥离的原因是为了尽可能地减少乳腺组织的损伤以及容易接近胸大肌。乳腺组织为半锥形的构造,在乳头乳晕直后方厚度为最厚,越往边缘则越薄,所以这种剥离可以将对乳房组织的损伤降为最低,且容易接近胸大肌。

乳晕切口隆胸术(下)!插图3

图4-15皮下剥离时,向乳房下方剥离3~4cm,可以减少乳腺组织的损伤

九、乳腺组织的切开及假体腔隙的形成

1)乳腺组织、筋膜下及胸大肌下剥离

将皮下组织的剥离准确进行到乳房下端的合适部位后,用拉钩牵拉,显露乳腺组织。在显露的乳腺组织上做一横行切口,长3~4cm,彻底止血后,向两侧牵拉切开的乳腺组织,可以看到包绕乳腺组织的筋膜组织,剪开薄弱的筋膜组织即可看到覆盖红色胸大肌的胸大肌筋膜。在这两层结构之间存在疏松的网状组织。如果需要在乳腺后植入假体,则在此层次剥离出合适的腔隙。如果需要胸大肌筋膜后植入假体,首先根据胸大肌外侧缘斜型走向确定胸大肌的位置,然后剪开部分胸大肌筋膜,用手指或者钝头剥离子进行胸大肌筋膜后剥离。胸大肌筋膜由上到下厚度逐渐变薄,有时剥离下面时会有筋膜撕裂,使得假体在乳房下部会位于乳腺后面。在乳房上部剥离的胸大肌瓣下,如果包含一部分胸大肌则会增加覆盖假体的软组织量,特别是在乳房上部过于平坦或凹陷时,可以用部分胸大肌来增加乳房上部的丰满程度。如果需要胸大肌后植入假体,则需要完全掀起胸大肌,即从胸大肌的外侧缘利用器械(Allis calmp)提起胸大肌,利用在电刀在下端做一小切口,然后利用钝头的剥离子或者手指在胸大肌下剥离假体腔隙(图4-16)。

乳晕切口隆胸术(下)!插图4

图4-16掀开胸大肌的外侧缘

然后在确认胸大肌下面的同时,用长柄的电刀等扩大假体腔隙。术者佩戴手术头灯(head lamp),可以更好地确认胸大肌的下缘。如果不需要切断胸大肌,则通过以上操作将假体腔隙向上、向下或者向内进行扩张。剥离范围则根据术前设计,上缘达到第2肋,外侧缘达到腋前线,内侧则到距离胸骨中线1.5cm处在直视下进行剥离。

血管穿支的彻底止血,对于预防术后因血肿造成的包膜挛缩以及加快术后恢复是非常重要的。特别是要避免在距离胸骨中线1.0cm之内进行剥离操作,这样可以最大限度避免因血管穿支受损而出现的出血,还可以避免胸骨附近的骨膜或者软骨膜受损,对术后的恢复有帮助。剥离侧面的时候,较比利用Bovie进行剥离,利用器械(Allis calmp)在直视下向外分离假体腔隙可以确认从肋间穿出的第4肋神经,从而可以避免神经损伤,要特别留意神经是从下外方穿行上来的。外侧面的彻底止血也是必需的。在剥离乳房下皱时,如果肌肉的完全离断不是必需的,则将部分胸大肌向上推移(partial transaction),这样可以维持胸大肌的解剖学连续性,只是最大限度地弱化肌肉的力量。这对术后假体不上移,并可以很好地在腔隙内着床有帮。

2)双平面剥离

有些情况下需要胸大肌的彻底离断。在乳房下端非常饱满,以及伴随乳房下垂时需要双平面剥离。通常在乳房下端非常饱满时,没有胸大肌的离断而直接将假体植入胸大肌下时,由于乳房下皱壁的解剖结构依然存在,发生双峰的可能性较大,所以这时需要将胸大肌下缘离断并将假体的下部分置于乳腺下间隙的双平面剥离。双平面剥离也常用于包膜挛缩的治疗上,在去除包绕假体的增厚包膜的同时,利用双平面剥离可以扩张假体腔隙的空间,使得部分假体位于新的剥离腔隙内,从而降低包膜挛缩的复发率。在手术方面,如同胸大肌下剥离一样,通过乳晕切口到达乳腺组织,纵行切开乳腺组织后利用器械将乳腺组织牵拉开,到达乳腺下间隙。在事先设计好的剥离范围内进行乳腺下间隙剥离后,利用Allisclamp(艾利斯钳)掀开胸大肌外侧缘进行胸大肌后间隙剥离的操作也如同胸大肌后间隙的剥离。肌肉下剥离范围也同样是内侧到胸骨附近,上面到第2肋给予充分的剥离,然后用电刀向下将胸大肌下方横行切断。用Allis clamp夹住胸大肌,再用电刀切断胸大肌,即使肌肉因电刺激发生收缩也不会影响操作。一边彻底止血一边切断胸骨附近的胸大肌附着点,但注意不要太向上位置切断,特别在乳房下缘中部及胸骨附近有进入胸大肌的血管穿支,要确认后给予确切止血。另需要在距离胸骨中线1.0cm处,将胸大肌附着处部分肌肉沿着胸骨给予保留,其理由是容易找到肌肉内出血位置可以确切止血,且在假体基底如同船板一样放置在肌肉上后可以起到支撑作用。另外,保留肌肉与皮下深筋膜的融合结构可以防止术后乳房下端因假体重量过度下垂(图4-17)。当然这种切断胸大肌的术式,术前要确认乳房下端皮下组织厚度在0.5cm以上,这样才能防止因为假体而造成乳房下垂现象。沿着胸骨进行的胸大肌附着点分离不能位置太靠上,因为可能造成出血以及假体过度向内侧靠拢。乳腺组织下方的剥离越多,被切断的胸大肌向上移位的程度就越大。乳房下面(subglandular space)的剥离要有所限制,尽可能只在需要切断胸大肌的范围内进行乳房下面的剥离。这样胸大肌可以在植入假体后向上移位2~4cm,使得假体上方有胸大肌覆盖,防止术后乳房上端萎缩塌陷(图4-18)。当然如果乳房下垂程度明显,则可以扩大乳房下面的剥离范围,使得胸大肌进一步向上边移位。

乳晕切口隆胸术(下)!插图5

图4-17切断胸大肌起始部时保留1cm左右的肌肉组织为好

乳晕切口隆胸术(下)!插图6

图4-18进行双平面剥离时,假体上方被覆胸大肌,假体下方放置在乳腺组织下方

十、止血及假体腔隙的冲洗

     肉眼可见的出血需要彻底止血,特别是植入假体后术区内的血肿可能诱导纤维过度增生且成为包膜挛缩的原因之一,所以必须彻底地止血。乳晕边缘切口时,术者可以利用佩戴头灯在直视情况下进行电刀止血,比其他手术方法更容易止血(图4-19)。直视情况下仍然不能止血时,可以用纱布块填塞出血部位,轻压10分钟左右也会对止血有帮助。乳房假体腔隙用稀释碘伏溶液及含有抗生素的生理盐水进行冲洗。如果需要留置引流,则将引流管通过乳房下端注入肿胀液的注入口引出。引流管在引流不多的情况下在术后3天内给予拔出。

乳晕切口隆胸术(下)!插图7

图4-19头部尖、柄部长的电凝有助于胸大肌下远处的止血

十一、止血及假体腔隙的冲洗

1)盐水假体的植入及生理盐水的注入

处理盐水假体时,要更换为没有滑石粉的新的手术手套,排出假体内的空气。将完全排出气体后的假体,像卷烟叶一样通过乳晕边缘切口植入。为了避免盐水假体在植入过程中与周边皮肤组织或者乳房实性组织相接触,可以用塑料膜(Tegaderm)等包绕假体后再植入(图4-20),这是为了隔绝假体和皮肤正常菌群——葡萄球(staphylocomLusepidermidis)之间的接触。有些报道认为上述菌株即使使用碘伏等强力杀菌剂也不会被杀死,而且可以确认的是,在发生包膜挛缩的包膜内有此菌在繁殖,所以要对上述菌株或为包膜挛缩发生的原因这点予以警惕。注入生理盐水时最好是封闭的状态,即不要将要注入的生理盐水暴露于空气中,而是用三通等装置直接将生理盐水注入。注入的生理盐水容量依据生产商家推荐的注入量给予注入,然后拔出注入口。拔出注入口后探入手指确定阀门关闭是否严密。另外,确认假体是否翻转。如果假体在腔隙内发生翻转,假体中央部位的凸出点则可能会通过薄弱皮肤被触及。

乳晕切口隆胸术(下)!插图8

图4-20植入生理盐水袋胸假体时,用塑料布包裹假体以隔断与周边组织的接触

2)硅凝胶假体的植入

植入假体前切口周围用酒精或者生理盐水给予清洗、消毒。然后切口部位外敷黏性切口保护膜(Tegaderm),只剪开切口线位置,用拉钩牵拉出可以植入假体的空间。手术手套换成没有滑石粉的手套。在植入前打开假体的包装,用一只手给予假体持续的压力,另一只手反复将假体挤入。这时如果过度用力或者指甲过长会对假体造成损伤,所以需要轻柔操作,必要时使用抗生素软膏或者杆菌肽锌皂等润滑液使假体的植入变得容易(图4-21)。假体植入后仍需要用手指探入来确认假体是否前后翻转,并且手指探查假体的边缘然后给予适当扩充腔隙。另外,将假体前后、左右给予推动来确认假体腔隙是否均衡。如果假体的表面不平整,则通过剥离使假体腔隙与假体的大小几乎一致。

十二、缝合

      找到切断的乳腺组织的两端,用2-0vicryl缝线缝合。这时因为是通过掀开胸大肌外侧缘进入胸大肌后间隙,所以不需要缝合胸大肌,即使是行双平面隆胸时切断了胸大肌也不需要刻意缝合胸大肌断端。确认胸大肌正确覆盖了假体后,对位缝合乳腺组织。根据情况也可对位缝合胸大肌筋膜,预防胸大肌被过度牵拉,也可防止因胸大肌的活动产生假体的变形,而且可以在假体外多一层软组织保护。皮下组织的缝合使用4-0vicryl,此时正确对位缝合皮下浅筋膜层,对于防止术后手术瘢痕过宽会起到重要的作用。最后用6-0 nylon缝线缝合关闭皮肤(图4-22)。

乳晕切口隆胸术(下)!插图9

图4-22 包括乳腺组织,皮下筋膜层的逐层缝合有助于瘢痕的最小化

十三、缝合

     在乳晕直径过宽时,可以在乳头周边做切口达到乳晕缩小的效果。若同时需要行隆胸手术,则不需要另外做切口,而是在乳晕缩小的范围内通过同一切口行乳腺下或者胸大肌下剥离并植入胸假体。为了防止术后乳晕直径再次扩大,用可吸收线给予乳晕皮下环形荷包缝合为好。初始时乳晕周边会有褶皱,但随着恢复时间的延长就会恢复平坦(图4-23)。

乳晕切口隆胸术(下)!插图10

图4-23|乳晕缩小术A.术前设计。B.术后。

十四、手术实例(图4-24~图4-30)

乳晕切口隆胸术(下)!插图11

图4-24A.术前。B.术后6个月,乳晕切口双平面,硅凝胶假体280mL

乳晕切口隆胸术(下)!插图12图4-25A术前。B.术后4个月,乳晕切口胸大肌下简隙,硅凝胶假体250mL

乳晕切口隆胸术(下)!插图13

图4-26A.术前。B.术后4个月,乳晕切口双平面,硅凝胶假体270mL

乳晕切口隆胸术(下)!插图14

图4-27A术前。B.术后4个月,乳晕切口胸大肌下间隙,硅凝胶假体230mL

乳晕切口隆胸术(下)!插图15

图4-28A术前。B.术后2个月,乳晕切口胸大肌下间隙,硅凝胶假体260mL

乳晕切口隆胸术(下)!插图16

图4-29A术前。B.术后4个月,乳草切口胸大肌下间隙,生理盐水袋假体250mL+25mL

乳晕切口隆胸术(下)!插图17

图4-30|A术前。B.术后3个月,乳晕切口胸大肌下间隙,硅凝胶假体270mL

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