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【眼综合整形】下睑整形术!

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下睑是人体最先开始老化的部位之一。下睑下垂标志着中年老化的开始。下睑老化的过程可归结为皮肤的移位、眼轮匝肌的肥大、眶隔的薄弱和由此导致的眶隔脂肪疝出,这些具体表现为下睑皮肤的松弛与下垂(图21-1)。下睑整形术是常见的美容整形手术之一。

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图21-1下眼睑的解剖

一、术前评估

全身性疾患、眼球和眼睑解剖及功能的异常,均会影响下睑手术的效果。全身性疾患如甲状腺功能亢进症患者,眼球突出或眼球异常均会影响手术效果,故术前要详细问诊查体。

行眼部查体,要注意左右眼的对称性及大小,有无近视、眼睑老化、睑外翻,眼睑弹性及质地是否正常等。眼周皱纹、皮肤松弛度、睑板前组织厚度、是否伴有脂肪突出、下睑凹陷、鼻额沟凹陷等亦为主要观察对象。

另外,眼睑延展性可用夹捏试验(pinch test)和恢复试验(snap-back test)来测定。夹捏试验可明确下睑的变化是由眼轮匝肌的松弛导致,还是由皮肤松弛导致。恢复试验(图21-2)可判定是否需要下睑的水平缩短。

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图21-2下睑整形术中的恢复试验(snap-back test)

二、手术设计

首先让患者向上看,于下睑睫毛下方2~3mm处用钩镊夹取皮肤,确定需要切除的皮肤组织量,用甲紫(龙胆紫)标出或术中根据松弛皮肤覆盖下睑切开线的程度决定切除量。

外眦部外方切开线的长度虽因切除皮肤量有所差异,但一般应≤10mm。切除量亦因人而异,但下睑中央部切除长度为5~10mm。东方人的切除量要相对保守些。

三、手术方法(图21-3)

下睑整形术术式决定选择应根据下睑的形态而定。若下睑皮肤比较松弛时,可单纯切除皮肤(即皮瓣法),将皮肤层掀起形成皮瓣,去除多余皮肤。若皮肤松弛不明显,眶隔脂肪突出或眼轮匝肌肥厚时,应将下睑皮肤和眼轮匝肌一起掀起,去除膨出的眶隔脂肪,即采用肌皮瓣法(skin-muscle flap method)。

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图21-3 下睑整形术的种类

(一)肌皮瓣法(图21-4~图21-21)

1.适应证肌皮瓣法适用于眼轮匝肌过紧或缺乏的患者,它有利于皮肤的血液供应。首次术后数年行二次手术时,可采用皮瓣法切除松弛的皮肤。

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图21-4方法1:皮肤肌肉瓣法,为较常规的方法

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图21-5 方法1的手术设计

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图21-6 皮肤切除量的估计

左:镊子夹起皮肤计算皮肤切除量(夹捏试验);右:首先沿鱼尾纹方向,标记外毗部切口

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图21-7麻醉

从外眦部开始,缓慢注射1%利多卡因和1:100000肾上腺素行局部麻醉

2.分离层次        肌皮瓣的分离层次是在眼轮匝肌和眶隔之间,该层面组织疏松,出血量较少,容易到达眶隔脂肪层,不仅可以切除疝出的脂肪和松弛的皮肤,还可以矫正眶下缘凹陷(infraorbital depression),鼻额沟(nasojugal groove)即面中部凹陷、睑板前平坦(pretarsal flatness)即下睑眼轮匝肌缺如以及细小皱纹等。故目前应用较多。

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图21-8外眦部小切口

用15号刀片,于外眦处行小皮肤切口

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图21-9分离皮下

左:于皮肤切口处下方开始分离皮下组织;右:必须保留睑板前肌肉,以防睑外翻

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图21-10延长皮肤切口

左:用剪刀延长皮肤切口;右:暴露眼轮匝肌

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图21-11皮肤肌肉法下睑整形术的分离层次

左:切开肌肉前;右:分离至肌下层

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图21-12肌下层的分离

左:肌下分离时,眼轮匝肌切口的设计:右:肌肉下层分离

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图21-13眶隔脂肪

左:暴露眶隔脂肪;右:去除脂肪

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图21-14去除的眶隔脂肪已去除的三部分眶隔脂肪(内侧团,中央团,外侧团)

3手术操作 首先沿设计线切开皮肤,深度至4~5mm,分离皮下。这一部位为睑板前眼轮匝肌,保留这一部分眼轮匝肌,可以保护眼睑的正常功能,维持支撑作用,因此具有重要意义。

使用电刀或刀切开肌肉至眶隔,钝性分离眼轮匝肌和眶隔,注意避免损伤血管,确切止血。切开眼轮匝肌中部,分离1.5cm范围,轻压上脸,去除疝出的眶隔脂肪,此过程可用电凝或6-0可吸收线结扎。切除眶隔脂肪后一般不需缝合眶隔。根据下睑松弛的程度,向上方牵拉皮肤肌肉瓣,切除多余的眼轮匝肌或皮瓣,将肌皮瓣用5-0尼龙线固定至外侧眶骨骨膜或外眦韧带上。

局麻患者切除多余皮肤时,要使其尽量张大口,眼球注视上方,这时向外上方牵拉皮瓣决定切除量;对于全麻患者,向下方轻压眼球,使眼睑位于中间,下睑缘回复至正常位置后,切除切缘上方多余的长三角形皮瓣。若怀疑睑外翻则可延迟关键部位缝合,减少切除量。

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图21-15皮肤的去除与固定

左:于设计线处去除皮肤;右:于眼轮匝肌与骨膜间,用5-0尼龙线行外眦部固定术

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图21-16

去除猫耳须特别警惕瘢痕的形成

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图21-17缝合皮肤

左:缝合前;右:用6-0或7-0尼龙线缝合

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图21-18 手术方法1实例(一)(皮肤肌肉瓣,去除皮肤并去除脂肪)左:术前:右:术后

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图21-19 手术方法1实例(二)(皮肤肌肉瓣,去除皮肤及脂肪)左:术前:右:术后

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图21-20 手术方法1实例(三)(皮肤肌肉瓣,去除皮肤及脂肪),伴上睑整形术

左:术前;右:术后

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图21-21 手术方法1实例(四)(皮肤肌肉瓣,去除皮肤及脂肪)

左上:术前:右上:术后即刻像;左下:术前设计;右下:去除的眶隔脂肪

(二)皮瓣法(图21-22~图21-25)

皮瓣法适用于无过多眼轮匝肌的患者。皮瓣法除分离层次是在皮肤和眼轮匝肌之间外,与肌皮瓣法无本质差别。无脂肪疝出的患者也可以单纯切除皮肤。止血要彻底。皮瓣法的缺点是愈合期间可能出现皮瓣的收缩,这与皮肤全层移植相似。但是大部分情况下,血供较丰富的皮瓣,一般不会出现严重的皮肤收缩。

【眼综合整形】下睑整形术!插图21

图21-22

方法2:皮肤肌肉瓣伴脂肪移位

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图21-23手术方法2实例(一),将眶隔脂肪转移到弓状缘下方左:术前;右:术后

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图21-24 手术方法2实例(二),将眶隔脂肪转移到弓状缘下方左:术前;右:术后

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图21-25 手术方法2实例(三),将眶隔脂肪转移到弓状缘下方左:术前;右:术后

(三)联合应用皮瓣和肌皮瓣的方法

首先形成皮瓣,为了便于对肌肉的操作,切开肌肉,由眶上部至下部制作肌肉瓣。在皮肤瓣和肌肉瓣两个平面可对皮肤、肌肉各自行独立操作。这样可以减少因过度切除皮肤、肌肉而导致的下睑外翻和皮肤切除量不当导致的皱纹复发的概率。而这些并发症在单纯行皮瓣或肌肉瓣手术时则较易出现。

(四)眶隔整形术(图21-26~图21-28)

随着年龄增长,眶隔脂肪的疝出主要是由于眶隔薄弱导致的。此时可行睑被膜修补术(Capsulopalpebral Repair)或眶隔整形术(Septo periosteoplasty,Septorhaphy)。

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图21-26  眶隔脂肪和眶隔的处理

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图21-27

眶隔的Huang折叠

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图21-28

Sensoz 方法眶隔骨膜整形术

(五)脂肪转移及重新分布(图21-29~图21-35)

脂肪转移术是近年来使用较多的手术方法。分离下脸的肌皮瓣,使其向下经过鼻额沟(nasojugal groove),打开眶隔将疝出的脂肪缝合至上唇方肌内眦头上。而将疝出的脂肪瓣固定于眶下缘骨膜的方法也曾流行一时。还有经结膜面切口的方法,是从眶隔后方到达弓状缘后,打开眶隔,分离眶下缘形成骨膜下腔穴(subperiosteal pocket),将眶脂肪置入其中从而使下睑脂肪得以重新分布。

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图21-29手术方法2,皮肤肌肉瓣,切除皮肤,将脂肪转移至弓状缘下方

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图21-30

Hamra 法脂肪重置

【眼综合整形】下睑整形术!插图30

图21-31

经皮骨膜下脂肪重置

【眼综合整形】下睑整形术!插图31

图21-32

手术方法3:皮肤肌肉瓣或单纯去除皮肤

【眼综合整形】下睑整形术!插图32

图21-33手术方法3实例(一)左:术前;右:术后

【眼综合整形】下睑整形术!插图33

图21-34 手术方法3实例(二)左:术前;右:术后

【眼综合整形】下睑整形术!插图34

图21-35 手术方法3实例(三)左:术前;右:术后

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