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切开式重睑术——结膜侧打结法!

双眼皮 美丽秀 231浏览 0评论

1)埋线缝合法(以下简称“埋线法”)是目前首次接受重睑术患者的首选,90%的患者会选择该方法。过去,重睑术都是用切开法来完成,但现在多数患者会选择埋线法。

2)埋线法重睑术进入了简单手术方法的范畴。患者从杂志和电视的宣传中获得知识,了解到埋线法是第2天就可以返回工作岗位的简单手术方法。其结果是使做手术的人急剧增加。

3)2003年,“微整形”一词成了流行语,而埋线式重睑术也被列入“微整形”的范畴。

4)在开展埋线法重睑术之前,是采用缝线缝合法来进行手术。但是为了满足时代的需求,发明了自己的埋线法。该方法有效地使用25G针作为引导,将缝合线的两端从结膜侧打开的小孔里拉出来,然后在结膜一侧打结。其结果是使线结置于脸板前方(最安全的部位)。

5)埋线法包含各种各样的方法,如果按皮肤侧打结法和结膜侧打结法来分,结膜侧打结法仅为笔者个人发明的手术方法。从过去30年的经验来看,与其他手术方法相比,这种方法在稳定性和安全性方面并不逊色。该手术方法的唯一缺点是技术复杂,要熟悉它需要一些时间。

有两种手术方法。

第一种是稍微复杂的方法A——双针法(double stitch法),第二种是较简单的方法B——单针法(single stitch法)。

 为方便起见,将其称为手术方法A和手术方法B。通常使用方法A,即双针法。用这种方法可以沿设计线在大约20mm的范围形成重睑线,做出更确实的重睑。

手术法方法A(双针法)

图A展示了穿线方法。这种方法的特点是皮肤1只留下25G针孔,线结打在睑板的上边缘(前缘)。

切开式重睑术——结膜侧打结法!插图

图A-手术方法A的示意图

手术方法B(单针法)

 图B用示意图展示了这种手术方法的缝合线状态。

 手术方法B也可称为先前手术方法的简化版,即它省略了上述手术方法A中的步骤6~9。但是在该手术方法中,AD的最大间隔只能是15mm。为此,在患者仅用双眼皮胶,并且已经有重睑迹象且状态很稳定时才采用该手术方法。

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图B-手术方法B穿线方法的示意图

案 例

 患者为臃肿的完全单睑,使用过2年双眼皮胶,但仍无重睑迹象,因此决定手术(图1)。

切开式重睑术——结膜侧打结法!插图2

图1-案例[18岁女性]术前腑肿的单睑状态。患者知道如果采用埋线法,在不久的将来,重睑可能会消失,但她仍希望其首次的眼睑手术采用埋线式缝合法

1.手术方案

选择可靠、稳定的手术方法A。

2.手术步骤

设计

让患者取坐位看着镜子决定“重睑线置于哪个水平”基本上能确定结果。让患者取坐位看着镜子确定宽度最容易得到令人信服的结果。

 另外,确定好重睑线的收缩位置在睁眼时离睑缘大约多少毫米,以确定结膜侧的出针水平。本案例的结膜侧宽度确定为4mm(大多数情况下结膜侧的宽度通常是在3.5~5mm的范围内)(图2)。

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图2-如何确定结膜侧水平

a显示闭眼时的重睑水平位置(h为闭眼时的重睑宽度)

b使眼睑皮肤最大伸展时的重睑宽度h2的距离较长

c睁开眼睑时,在重睑状态下到重睑线的宽度ha缩短。假设和h3同等的宽度来确定ha

(hs=ha),之后容易形成自然重睑。w通常被称为“重睑宽度”

补充说明2:皮肤和睑板应该在什么位置连接

  

 在埋线法中,武藤靖夫医生(札幌中央整形外科)的方法非常有名,是一种从皮肤到上睑提肌的连接方法,已被广泛应用。但是由于在打结缝合时很难调节缝合线的松紧,只能放弃了。

 和现在许多整形外科医生一样,在睑板上连接的方法。为了让手术后看上去更像自然重睑考虑不把从睫毛到重睑线的皮肤拉长,使其看起来呈现自然状态,所以把预先做好的重睑收缩线的位置投影到睑板后侧,以此来决定在结膜侧睑板上的重睑宽度。宽度为3.5~5mm的情况最多见。稍微谨慎一点的重睑宽度多为3.5~4mm,实际现状是宽度通常为4~4.5mm。

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麻醉

尽量减少麻醉药用量,以免肿胀。皮肤侧为0.1ml,结膜侧在0.3ml以内。

手术

 步骤1:在皮肤侧(A、B、C、D)和结膜侧(A’、A”、B’、C’、D’、D”)做标记,A-D的宽度大约为20mm。

★A’、A”间隔和B’、C’间隔,以及D’、D”间隔应小于1mm(图3、4)。

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图3-沿重睑设计线标记A、B、C、D,但B、C在大致位置即可

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图4-在结膜侧,用尺子确定从上睑边缘相同的距离(在本例中为4mm),

标记为A’、B’、C’、D’,在几乎同一条线上标记A”、D”

 

步骤2:弯曲25G针,使其更容易使用。针的切割面平行朝下,使弯曲的中心部朝前倾斜45°(图5)。

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图5-a、弯曲25G针使其易于使用,如图所示,针的切割面与皮肤平行向下,

弯曲手柄侧向前倾斜45°

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图5-b、横断面示意图;在皮下浅层推进针

步骤3:开始手术(图6)。为安全起见,使用保护眼球的眼盾。25G针从D点后方大约2mm刺入皮肤浅层,进入A点(图7)。

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图6-开始手术

让患者看着镜子确定重睑线的最后位置并标记

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图7-25G针垂直刺入皮肤

25G针的针腔垂直朝下进入皮肤  ★过浅或过深都不恰当

步骤4:翻起眼睑,将针贯穿睑板从A’点穿出(图8)。

 ★翻起眼睑的技巧是用针尖按压住睑板(把针作为工具使用),同时用另一只手拉睫毛部(让眼睑从眼球上浮起来)。在眼眶凹陷深的情况下,眼睑很难翻起,这个方法很有效。

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图8-a、贯穿翻起的睑板

在结膜侧,预先确定从眼睑边缘的距离并标记

★为使术后即刻看似自然重睑,保持标记比皮肤的收缩线窄一些

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图8-b、将7-0尼龙线穿入针腔

 步骤5:将7-0尼龙线穿入25G针腔,从另一侧穿出(图8-c)。

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图8-c、尼龙线穿入针腔

 步骤6:解除翻起,25G针尖退至B点(图9)。

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图9-后退25G针

将25G针后退到眼睑中央附近(B)(此时7-0尼龙线留在针腔内)

 步骤7:重新翻起眼睑,将针尖从B’点穿出。然后拔出针腔内的尼龙线(图10)。

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图10-在眼睑中央部贯穿睑板

将25G针贯穿眼睑中央标记部位(B’),在穿出大约1cm的地方收回一半,尼龙线从针脱离看似环状,拉住环部把线从针腔拔出

步骤8:再解除翻起,针尖退回到C点。

步骤9:再将眼睑翻起,针尖贯穿C’点,将线穿入针腔(图11、12)。

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图11-再解除眼睑翻转,针后退再次解除眼睑翻转后,针后退2mm,翻起睑板,将25G针从另一路线中央部的线出口1mm以内附近(C’)穿出

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图12-缝合线穿入针腔内

将从中央部穿出的缝合线穿入针腔内

 步骤10:再次解除眼睑翻转,针尖回到D点。

 步骤11:再次翻转眼睑,针尖贯穿D’点,拔出针腔内的线(图13~15)。

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图13-25G针后退

将25G针后退到预定线的末端(D),以此为起点翻起眼睑

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图14-a、第4次贯穿睑板

翻起眼睑后,贯穿靠近插入点的预定点(D’)。然后把线从针腔内拔出

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图14-b、缝合线两端从结膜侧穿出的状态

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图15-确认重睑线

7-0尼龙线在预定设计线的内、外侧点穿出状态下让患者睁开眼睑,确认重睑线

步骤12:在眼睑翻转状态下,另一只手用带钩的镊子在中央部夹持住睑板顶部,用18G针在睑板顶部1mm处沿睑板前缘开一个深8~10mm的孔(该部位在B’点上方,18G针和镊子形成交又状态)(图16)。

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图16-在结膜侧中央(睑板前)用18G针开孔在翻转状态下夹持住中央部,用18G针从睑板上边的结膜向睑板前面开一个深8~10mm的孔

★18G针的刺入方向和镊子交叉,诀窍是朝斜的方向开孔

 步骤13:将25G针插入先前开的孔的前端,从那里回针贯穿A”点。从针尖把A’的尼龙线穿入针腔,再把针拔出,线就从18G针孔穿出(图17~20)。

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图17-25G针迎向线出口

将25G针从18G针孔底部进到尼龙线出口

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图18-将25G针从线出口穿出

*25G针的穿出位置离尼龙线的出口点越近越好

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图19-将线穿入25G针腔内尼龙线穿入25G针腔后,拔针

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图20-拔出25G针

拔出25G针后,尼龙线从18G针孔穿出

 步骤14:再把25G针穿到同一18G针孔(A这是该手术中最需要注意的要点!),回针贯穿D”点。从针尖把D’的尼龙线穿入针腔,再把针拔出,线从同一针孔穿出(图21~23)。

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图21-再将25G针穿入18G针孔

★正确穿入18G针孔最为重要。如果不能正确操作,打结时,

线结就不能送入18G针孔底部,将会损伤眼角膜

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图22-25G针从相反侧的线出口穿出

将25G针从18G针孔穿到对面尼龙线出口

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图23-将缝合线穿入针腔

将穿出外侧的尼龙线穿入25G针腔,同样拔针,两侧出来的尼龙线就同时送入18G针孔里

★到此为止的操作中最重要的一点是用镊子夹住睑板上缘,一旦夹住后,就绝不能松开让其反弹回去。这是顺利操作的诀窍

△线的两端必须从相同的18G针孔穿出。

*这是手术中最重要的一点,否则线结将不能深埋于18G针孔,可能导致手术后打结部位的线头刺激角膜。

步骤15:拉住从针孔出来的两条线(图24),做成一个环(图25),把探针放入环内(图26)。

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图24-稍拉一下从18G针孔出来的线,让患者睁眼确认

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图25-打结操作1

将从18G针孔穿出的两条线束在一起做成一个环

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图26-打结操作2将探针插入结环中。旋转探针使线缩短

*注意旋转方向,逆向转动会使线结远离目标位置

 步骤16:为了把线结移到中央,转动探针,并且在拧紧到适当的地方拔出探针。为了收紧线结,用探针按住线结(图27、28)。

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图28-打结操作3适度收紧后拔出探针

★早期阶段,在此打结后就结束手术。但随着时间推移,线结被解开的情况增多,所以增加了打结次数(见下图)

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图28-打结完,穿出18G针孔N的两端缝合线的状态,然后再打结两次

步骤17:再打结两次(图29、30)。

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图29-再打结两次

两束线打结后,再增加1次打结后的状态

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图30-增加的第2次打结结束两束线打结后,增加第2次打结后的状态

步骤18:在打结处留下0.5mm的线,将线剪断(图31)。★确认是否将线结完全固定于结膜下(图32、33)。

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图31-剪线 在离打结部最近的地方剪线

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图32-打结部送入18G针孔

用镊子夹住18G针孔两侧,确认结被送入18G针孔深处

★18G针孔的入口呈肚脐形的凹陷状,如能看见结时要特别注意。用镊子把结压入针孔深处。如果无法移动到深部的话,须剪线重做

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图33-a、如果25G导针确实穿入18G针孔,线结将如图所示落在针孔深处。

通常应保持在这种状态结束手术

切开式重睑术——结膜侧打结法!插图40

图33-b、如果25G导针未完全插入,如图所示,线结停留位置较浅,切断的线头将留在结膜外刺激损伤角膜。从麻醉消退之时起,患者就会感到疼痛和有异物感(有滚动感),第2天便会因“无法忍受疼痛”来院

 步骤19:解除眼睑翻转,让患者睁眼确认重睑状态,完成整个手术过程。

 由于结膜侧的宽度(图2c的h4)偏窄,手术中如无过多出血,手术后不会感到不自然(图34-39)。


 切开式重睑术——结膜侧打结法!插图41

图34-手术结束时闭眼状态手术以这种状态结束

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图35-手术结束时睁眼状态

★这样程度的睁眼状态无任何问题。由于麻醉,也常有眼睛不能睁开的情况,

经过2~3h麻醉消退后就可睁开眼睑

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图36-术后即刻的闭眼状态;注射局部麻醉药后肿胀的状态

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图37-术后即刻的睁眼状态

由于麻醉药的肿胀作用,睁眼时的重睑宽度看似很宽

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图38-术后1个月的状态肿胀还没有消退,但已很稳定

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图39-术后1个月的闭眼状态

重睑线上的凹槽已变得很自然

3.术后注意事项

1)手术结束后,无须包扎便可回家。

2)手术期间,局部麻醉药引起的肿胀在术后几个小时内只需睁眼就可消退许多,所以让患者术后数小时内不要睡觉。

3)手术当日尽量让患者安静(说笑、饮酒、俯卧等使颜面部充血的状态导致术后出血和肿胀的可能性很大)。

4)仅须指导其用冷却垫(降热片)来冷敷,无须强求其安静卧床。

5)建议尽早服用止痛药,一般服用一次即可起效,很少需要服用第二次。

该手术方法的要点和小结

1)该手术的特点是不用切开皮肤。

2)充分利用25G针。在皮下浅层沿预定重睑设计线推进很重要。此外,将针作为翻起眼睑的一个工具,也就是支点,可使翻起更容易。

3)确定在结膜侧缝合线穿出眼睑部位至睑缘的距离时,考虑好自然重睑睁眼状态时重睑线的高低后再做决定,这样可使手术效果更接近自然状态。

4)结膜侧不要露出超过1mm宽的缝合线(原则上在0.5mm以内)。

5)将打结部确切地埋入睑板前缘。为了做到这一点,用18G针在结膜侧开孔时深至睑板前缘(8~10mm)很重要。

切开式重睑术——结膜侧打结法!插图4

●术后潜在风险、并发症及对策●

 常 见 

1肿胀

 肿胀是肯定会出现的,不同患者之间有一定程度上的差异。“埋线法不会发生肿胀”完全是一个商业炒作。患者总是问会肿到什么程度,由于个体差异,回答这个问题非常困难。重睑术只要看到眼睑的照片就足够说明,做成相册很容易。

为了简单方便,说明时可以告诉患者,肿胀大约1周后会消退一半,2周后消退70%,1个月后消退90%。

2.疼痛

 当局部麻醉消退后,会有一定程度的疼痛,建议服用一次止痛药。大多数患者服用一次即可。如果是顿服,通常开具两次的剂量。刚做完手术后,患者可能主诉有不适感和异物感,如果没有疼痛,这种感觉很快就能消失。但是如果打结部分未充分埋在睑板前面,线头露出于结膜部,手术后患者很快就会感到疼痛。这是手术的失误,应该立即拆线,重新手术。

3.眼部分泌物

 采用埋线法做完手术后,几乎所有患者(不论年龄大小)均主诉早晨醒来时眼部分泌物较多。2~3个月后会基本消失。使用眼药水能有一定的效果。

4.睁眼时的异常感觉

这也是必然发生的情况,会有程度上的差异。所有患者均主诉术后睁眼时有一种被牵拉的奇怪感觉。但1周后,几乎没有患者再提及。换言之,这种情况会随着时间推移而好转、消失。

此外,对术前完全是单睑的患者来说,在术后2~3个月,这种感觉可能会持续时间长一些,有的患者可能持续半年。

 偶 见 

1.皮下瘀斑

由于针头损伤了血管造成出血,一般会在2~3周内消失。

2.眼睛改变后的异常感觉

有时患者会因从单睑变为重睑而感到不适。使用过双眼皮胶的人大多对自我形象有所了解,可以放心;但是对那些没有任何经验,只是茫然地希望做重睑手术的患者,需要特别小心,应该注意对其解释说明。从医生的角度来看,如果手术是成功的,剩下的只能等待。

3.眼睑肿胀的感觉一直不消退

 原本眼睑皮肤偏厚者可能会抱怨这种情况。即使肿胀早已消退,但因眼睑皮肤偏厚,仍会不可避免地有肿胀的感觉。应该在手术前向患者说明这是由于患者自身眼睑皮肤偏厚所致。

4.重睑宽度的左右差异

如果差异达到1mm,就有必要修复。1mm以下就没有必要修复。术前对特别在意双侧差异的患者,强调有一定程度的左右差异反而更自然很重要。

5.重睑线消失

 只要是采用埋线法手术,就有可能出现重睑消失,这是不可避免的。美容外科手术的特殊性是手术方法的最终选择权在患者,即使应该采用切开法,如果患者希望采用埋线法,也只能优先考虑患者的意愿。对于这种情况,重睑早期消失是非常有可能的。根据笔者的经验,采用埋线法手术后,1年内消失者占5%,3年内消失占20%,5年内消失占20%,5年以上不消失的占55%。这些数字对大多数美容外科医生来说没有太大的差异。

 罕 见 

1.血肿

 对埋线法来说,皮下瘀斑经常发生,但一般不会发生血肿。如果发生这种情况,那应该是由于疾病或抗凝血剂引起。根据其程度决定是否有必要切开血肿进行处理。

2.埋入的缝合线从结膜一侧露出,刺激角膜产生疼痛

 此处有手术后立即发生和手术数月后发生两种情况。

 前一种情况是医生的技术问题,在“术后疼痛”也有说明(“常见”一项),是由于打结部分未被充分埋入所致(图33-b)。对该手术方法来说,这是最重要的注意点。应该毫不犹豫地拆线(刚做完手术时拆线很容易)重做手术。后一种情况可能是由于某种原因使缝合线松动(如果睑板偏软,这种情况就很有可能发生)。因为它刺激角膜,所以必须去除缝合线。

虽然很少发生,但是也有患者会对尼龙线产生异物反应(尼龙线被认为是生物体内异物反应最少的),所以缝合线有露出的可能性。患者出现这种紧急情况时,应该毫不犹豫地去找手术医生。如果去看眼科医生的话,不一定都会采取适当的措施,说不定还有可能指责做整形手术的医院。与其如此,不如由整形外科医生来处理这种情况,这也是手术医生应尽的责

3.睑板腺囊肿

 这是原本就容易出现睑板腺囊肿体质者手术后经常出现的情况。只需要切开去除,但如果是缝合线引起,就应该拆除缝合线。这样重睑线可能会消失,所以在手术前应该向患者说明。如果患者不愿意频繁出现这种问题,就只能采用切开法重做手术。

 术前应向患者建议,如果出现睑板腺囊肿时,应先(在去眼科诊所之前)找手术医生治疗。

非 常 罕 见  

缝合线从皮肤侧露出

 采用结膜侧打结法手术时,在皮下浅层穿行的25G针可能会在局部穿过表皮层,日后在这个部位,缝合线有可能露出于皮肤上。

如果患者不希望去除缝合线,可尝试对露出部分局部麻醉后做一个浅表切口,然后设法将缝合线自然地埋入;或者拆除缝合线,在大约3周后再重新进行手术。

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