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切开式重睑术——上睑除皱术!

双眼皮 美丽秀 163浏览 0评论

上睑除皱术即切开法重睑术联合松弛下垂、冗余皮肤的切除。实际手术操作中,做的手术例数越多,越感到不一定能容易地达到预期要求的结果。眼睑不仅分上、下,而且是有三维立体的活动部位,所以要切记,眼整形手术容易出现意想不到的结果。

不能单纯地切除松弛下垂的冗余皮肤,要尽可能与患者本人反复沟通、确认希望矫正的松弛程度,尽量使手术效果达到和接近患者的要求。在所有眼睑手术中,上睑除皱术是改变眼睑外形最明显的手术,术前应向患者说明清楚。上睑除皱术最重要的注意点是眉毛和睫毛间的距离。掌握好这一点就能避免术后并发症和其他麻烦。

案例-用力抬眉睁大睑裂

 患者皮肤重度松弛下垂,总是用力抬高眉毛,努力睁眼。最近因感到必须要很努力地抬高眉毛才能睁眼,因而决定接受手术治疗(图1)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图

图1-[63岁女性]术前普通睁眼状态下:如照片所示,用最大限度提眉动作协助睁眼的状态已经成为习惯。这是因为上睑皮肤松弛下垂,为了扩大视野而自然形成的习惯

1.手术方案

1)希望切除上睑多余皮肤,能让重睑清晰显露。

2)希望重睑宽度与术前变化不要太大,适当宽度即可。

2.手术步骤

设计

1)因其希望重睑清晰显露,所以设计时取上脸缘上方6mm基准作为切除皮肤的切口设计线位置(图2)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图1

图2-根据术前患者希望重睑稍宽并清晰显露的要求,将睫毛上缘6mm的高度作为皮肤切除宽度

2)为解决内眦部皮肤松弛问题,切开线延伸至此。

3)外眦皮肤松弛范围的判断:让患者取坐立位,在微笑状态下设计外眦切口终点标志。

4)位于外眦部的切除皮肤的睑缘切口线在设计时须注意:在睑裂延长线上最窄处应等于6mm(切除皮肤的睑缘切口设计线的宽度)(图7)。

~补充说明1

切开式重睑术——上睑除皱术!插图2

图7-为切除上睑内侧松弛下垂的部分皮肤,设计线不仅延长超过内眦5~7mm(A),而且应延长至外眦外上方眼睑皮肤松弛部分(B),注意B处皮肤应留有至少6mm的高度。此处低于5mm时,睁眼时的牵拉不适感会残存很长一段时间,外形也会显得不自然

补充说明1针对有过度抬眉习惯者的手术

 在这种情况下,决定上睑除皱术时皮肤切除的宽度比较困难。上睑除皱术的患者已经习惯于利用额肌的力量帮助尽量睁大眼睛,开阔视野。通过手术,不用上述举动也能睁大眼睛了。设计时,注意皮肤切除范围适当保守,使术后形象不要改变太大。

结论是:控制皮肤切除量会减少不良结果的发生率。推荐“保守设计皮肤切除量,如果切除量不足,能够有手术矫正的机会”。手术前向患者说明:“如果切除组织不足时,可以再次切除。”当然一次手术就能确定适宜的切取量最为理想。但对于有极度抬高眉毛习惯的患者,这种切除不足现象可能会发生,所以在术前咨询时要充分告知。另外,对于追加的手术费用,患者可能会纠结,但笔者确信与其收取药费和材料费,不如考虑全免费,这样可以加深和患者之间的信任关系。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图3

5)皮肤切除宽度设计:从睑缘上6mm高度的设计线上起始,闭眼时以上述设计线为基点,能轻松闭眼的状态下,用眼眶测量器夹住松弛下垂部分皮肤的最宽处描画设计点,测量多余皮肤(一般是2~3mm)。以同法在上脸设计3个点(图3,4)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图4

图3-从睑缘上6mm高度的设计线上起始,闭眼时以上述设计线为基点,能轻松闭眼的状态下,用眼眶测量器钳夹住松弛下垂部分皮肤的最宽处描画设计点,测量多余皮肤(一般是2~3mm)

切开式重睑术——上睑除皱术!插图5

图4-上睑中央部和外眦上方附近2个设计点。睑缘的设计线内眦和外眦部分均翘向上方。去除内眦部分松弛下垂的皮肤也是本案例手术的目的

6)皮肤切口设计线减去上述第5步中眼眶测量器钳夹住的松弛组织长度一般为安全切除范围(常常再减少2mm的宽度)(图5,6)。补充说明1

切开式重睑术——上睑除皱术!插图6

图5-记录数字并减去3mm为安全切除范围。若切除皮肤范围再减去2mm,可得到更自然的重睑线皮肤下垂遮盖效果(睁眼时重睑线上皮肤皱褶遮盖状态)

切开式重睑术——上睑除皱术!插图7

图6-结果是在初始设计点下方5mm再画设计线(右侧切除8.5mm宽的皮肤,左侧切除9.5mm宽的皮肤,设计结束)

7)外眦皮肤切除:对于上睑皮肤松弛除皱者,应注意到松弛下垂皮肤延伸至外眦外侧眼轮匝肌外缘部。

*不切除延伸至眼轮匝肌外缘部的松弛下垂皮肤,术后,外眦外侧会残留不自然的松弛下垂皮肤。补充说明2

补充说明2外眦部分切口延长到什么程度

 进行眼睑除皱术时,许多患者无法理解要切除外眦部分的松弛皮肤。如果术前不充分说明,患者会为“外眼角处留下这样的癜痕”而感到吃惊。反过来,如果不切除外眦部分的皮肤,患者又会认为是一个糟糕的手术,“外眼角的松弛没有改善,显得非常不自然,请想想办法”。术者在和完全无专业知识的普通患者打交道时,必须要有耐心。所以别无选择,只能说服患者。这是上睑除皱术知情告知的重要内容之一。

 手术前面对镜子,让患者认识到眼睑下垂已经延伸到了外眦部分,说明要“切到这里,所以会在这里留下瘢痕”。当然患者会担心瘢痕,向患者说明癜痕经过半年到1年的时间就会变得不明显。如果患者仍然担心瘢痕,就只能避免切除皮肤。之后如果患者还是在意外眦部皮肤的下垂,再考虑做二次手术。当然如果做了手术,患者也表示同意,就应当收取手术费。过度宣传“无痕手术”会使某些人相信外眦部位不会留下瘢痕,应该引起注意。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图3

麻醉

 使用含血管收缩剂(肾上腺素)的局麻药,注射后至少等待3min。

 *眼睑组织较疏松和柔软,注射时疼痛较轻,注意放慢注射速度。

上睑的支配神经图5所示,记住感觉神经来自5个方向。从中枢侧向周围扩散注射麻醉。实际操作中,可在从外眦向内眦走行的眉毛侧切开线下和睑缘设计线处分别缓慢注射麻醉药,可以让患者的痛感减轻(图8)。

★为了不影响上睑提肌的运动,选用低浓度的局麻药(0.5%利多卡因,内含1:10万肾上腺素)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图8

图8-局麻开始时用30G注射针头从外眦上方进针,然后换25G针头继续浸润麻醉

手术

步骤1 切开皮肤:上下左右拉紧皮肤让皮肤处于绷紧状态,这样能忠实于设计线切开皮肤。年龄越大,皮肤越薄,能完全按设计线切开皮肤比较困难。这时,小指可以伸展操作以帮助皮肤处于一种绷紧状态(图9,10)。这样手术刀能够自如地沿设计线切开皮肤。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图9

图9-注射完局麻药后等待3min后开始切开皮肤。持刀侧手的小指、对侧手的示指、中指从3个方向拉伸绷紧皮肤,给予皮肤足够的张力,以利于操作

切开式重睑术——上睑除皱术!插图10

图10-切开至设计中央部分时,向4个方向伸展皮肤,增加张力

步骤2  切开眼轮匝肌肌层和切除部分眼轮匝肌:不要沿皮肤切开部分垂直向下切开眼轮匝肌。如本案例中,眶隔脂肪容量明显减少,更要注意在保留充足的眼轮匝肌组织的前提下进入深层组织,之后判断眼轮匝肌多余时可再行切除。沿睑缘向下剥离,留下部分眼轮匝肌(图11~13)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图11

图11-沿设计线完全切开皮肤后,向斜下方切开筋膜层,

眉毛侧皮肤设计线附近应留下足够量的眼轮匝肌

步骤3  去除睑板前结缔组织:切除皮肤和部分睑缘皮下组织(含部分眼轮匝肌)(图14~16)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图12

图14-剪去睑缘侧皮肤下方的眼轮匝肌和结缔组织

切开式重睑术——上睑除皱术!插图13

图15-切除眼轮匝肌及其下方的结缔组织后暴露睑板,在睑板上留一层结缔组织

切开式重睑术——上睑除皱术!插图14

图16-让患者边睁眼、边确认睁眼状况

步骤4  去除眶隔脂肪:本案例与其说是去除脂肪,实际操作时是切缩隔膜(切除部分隔膜缝缩)收紧。将外眦上方下垂的脂肪进行提升和限制下垂。

 操作时,眶隔脂肪层可追加注射局麻药(图17),眶隔脂肪像“莼菜样”,组织结构容易辨认,切除时基本无痛。用蚊式钳夹住脂肪组织时对其他组织部分进行电凝止血操作,以节约时间,而且能在钳夹脂肪时做到无痛感。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图15

图17-为了取出外眦上方的少量脂肪,用浓度为0.5%

以下的稀释利多卡因加肾上腺素注射于眶隔脂肪层进行麻醉

 当切开眼眶隔膜的最后一层时,眶隔脂肪自然溢出(本案例),用蚊式血管钳夹住溢出的部分脂肪并切除,双极电凝烧灼止血后放开血管钳(图18~20)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图16

图18-可见分离出少许眶隔脂肪,进一步分离脂肪并钳夹

切开式重睑术——上睑除皱术!插图17

图19-钳夹眶隔脂肪并切除:正在用蚊式钳夹住脂肪和用双极电凝止血。

钳夹脂肪时,同时注意钳夹周边部位以彻底止血

切开式重睑术——上睑除皱术!插图18

图20-结束步骤4后做对侧,双侧同时进行

 对于老年人,随年龄增加,泪腺向下下垂至眼睑外侧附近,容易与眶隔脂肪相混淆。仔细辨认较容易区别。记住这一点,就不会误将泪腺当作眶隔脂肪而切除。

步骤5 睑缘侧软组织的固定缝合:这个操作是为了防止重睑线消失,用7-0尼龙线固定3~4点(图21),目的是将睑板和睑缘切开线下方的眼轮匝肌固定缝合。也有许多医生即使不进行这个操作也能形成牢固的重睑(图22~24)。*该操作也能微调双侧重睑的左右差异。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图19

图21-对于无下垂的案例,在脸缘侧切开皮肤的下方固定3针

切开式重睑术——上睑除皱术!插图20

图22-图示脸缘侧皮下的组织层(含眼轮匝肌)与睑板固定状态

切开式重睑术——上睑除皱术!插图21

图23-图示睑板与睑缘侧与皮下的肌层缝合状态
切开式重睑术——上睑除皱术!插图22

图24-睁眼观察确认睑缘皮肤向上方的牵拉状态

步骤6  皮内缝合:用7-0PDS线固定缝合皮肤组织4~5针。在一侧皮内进针,穿过睑板,在另一侧皮内出针。在睁眼状态下确认重脸状态(图25,26)。该步骤基本能确认重睑形态。 

切开式重睑术——上睑除皱术!插图23

图25-皮肤缝合关键:用7-0PDS线固定缝合皮下组织4~5针。

进行皮肤-脸板上缝合(眼)-皮肤固定缝合

切开式重睑术——上睑除皱术!插图24

图25-图示为还在进行第5针皮肤固定缝合

步骤7  皮肤缝合:用7-0尼龙线连续缝合(over and over running suture)皮肤切口,完成手术(图27)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图25

图27-最后用7-0尼龙线从切口外侧向内侧连续缝合,结束手术

步骤8  包扎:为防止缝合皮缘后渗出(oozing),血液滞留,用凡士林油纱、湿纱布、干纱布逐层包敷后胶布固定。结束手术全过程。

3.术后注意事项

1)术后注意事项中的要点一般术后不需要住院,重要的是自己注意护理。

一定要做好以下两点:

①术后当天避免俯卧睡姿,尽量少说笑,保持安静休息状态。

②眶周冷敷。

 过多谈笑有可能引起面部血运增加,容易引起止血后的血管再度出血。术后血肿往往是由于该原因引起的动脉性出血所致。

2)术后处理

 原则上,术后第2天换药,换药后不用再加压包扎,仅仅只需要消毒后用薄薄一层纱布遮盖切口。注意不要妨碍睁眼(图28,29)。

★这个时期睁眼状态下正常生活,肿胀状态会尽快减轻。

术后第5天或第6天拆线。第7天开始可以眼部化妆。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图26

图28-术后第2天换药,切口涂布抗生素软膏后不用加压包扎,

用薄薄一层纱布遮盖住上脸(睁眼时能隐藏切口)

切开式重睑术——上睑除皱术!插图27

图29-睁眼时切口隐藏,闭眼时能看到切口和缝合线

3)术后拍照

原则上,术后即刻、拆线后即刻和术后1个月都应该拍照(图30,31)。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图28

图30-术后1个月的状态,基本上已经消肿并恢复自然状态

(术后1个月也有许多患者仍存在肿胀)

切开式重睑术——上睑除皱术!插图29

图31-术后2个月后的状态,基本恢复自然

该手术方法的要点和小结

1)皮肤切除范围设计线描画完后,内、外侧切除起点和止点的定位很重要。

2)虽然外眦外侧的松弛可彻底矫正,但要告知患者常会出现瘢痕明显的情况。

3)内眦上方的松弛注意往上下方除皱,但是,眼睑内侧部的皮肤不能去除过多,应该留有一定余地,避免重睑宽度过宽、不自然,从而导致不必要的纠纷。

4)切除外侧眶隔脂肪时,必须进行眼眶隔膜的切除和缝缩。

5)外眦下垂明显时,切开部外缘软组织需要固定缝合于眶骨骨膜。

6)对不适应重睑很宽的人,原则上,睫毛侧宽度不超过5mm比较安全。

7)切除上睑皮肤,也就是将眉毛和睫毛间距缩小了(容易使眼神变得不那么温和),术者要意识到这一点。

切开式重睑术——上睑除皱术!插图3

术后潜在风险、并发症及对策●

 上睑除皱术是整形美容外科常见的手术。与重睑术相比,切除皮肤的宽度较宽,故术后会有外观上较明显的改变。所以,笔者在此对术后可能出现的问题进行尽可能的详细讨论。这些问题是咨询时涉及的重要部分,下面根据出现的概率按顺序进行讨论。

常  见

1.肿胀

 所有案例手术后都会出现,不同患者之间有一定程度上的差异。而且,由于肿胀,重睑的宽度也会看上去更显得宽,患者容易误会那就是手术的最终结果,所以术前咨询时要向患者说明肿胀期重睑宽度较宽的现象。

2.切口发红

一般约半年会自然消失,瘢痕体质的人存在的时间会更长一些。

3.皮肤感觉迟钝

是由于从切口到睑缘皮肤的感觉神经被切断所致,一般3个月能恢复。

4.睁眼时的异常感觉

由于手术后视野增大,对阳光会感到较之前刺眼,会有视力好像下降了似的异常感觉。耐心向患者解释手术并没有涉及深层眼球结构,并不是手术方法有问题,仅仅是睑裂增宽后暂时的视觉不适应。

 对于比较神经质的患者,如果未在术前说明这一问题,较容易引起纠纷。他们会指责你为什么不在术前说清楚。

偶 见

1.皮下瘀斑

是由于术后渗出(oozing)所致,较多见。如果无血肿,2~3周后会自动消失。

2.眼神看上去不那么温和,变得冷漠

由于睑裂增大,有时会出现看上去眼神变得冷漠的情况。这是由于术前眼睑的松弛下垂显得眼睛好像处于半睡眠状态,手术前后的差异产生不习惯的感觉。向患者说明这只是短时间内的不习惯所致,随着时间推移会逐渐习惯。以下几种类型的眼睑情况较容易出现上述感觉,术前应该做好咨询说明。

*非常重要

①臃肿;②眼睛好像没睡醒似的;③眼睑皮肤异常松弛下垂,接近老年人皮肤;④完全单睑,并希望通过去除松弛成为重睑的人;⑤瞒着家人来做手术的情况(被家人发现后容易招来指责)。

3.术后近1个月,仍感到睁眼时上睑沉重感、牵拉感、睁眼不顺畅甚至困难等感觉

近内眦部缝合癜痕的牵拉感越重,睁眼不顺畅和睁眼困难越明显。此种情况多见于有癜痕疙瘩体质的人。设计开扇形重睑线近内眦时,会接近睫毛方向,睁眼时瘢痕基本向垂直方向延伸,容易形成增生性瘢痕,需要引起注意。尽量避免垂直方向或者近垂直方向的瘢痕形成。

如术前发现患者是增生性癜痕体质,应更加注意。

 术后近1个月时因上述主诉来院的患者一般比较神经质一些,术前应仔细耐心,把说明内容写成文字形式交给患者。特别是自诉为瘢痕疙瘩体质者(虽然眼睑皮肤基本没有癜痕疙瘩倾向),内眦部分容易形成增生性癜痕,要向患者清楚说明恢复需要半年的时间,这样比较安全。

4.重睑宽度的左右差异

 即使左右眼同时手术,要让重睑宽度完全相同也很困难。但是,左右宽度仅仅相差1mm也会让患者感到较明显的不同,不得不进行修复手术。0.5mm以内的差异不必要进行修复。有必要在术前说服患者:“自然重睑的人一般也会有左右宽度相差0.5mm的情况,也就是说左右差异是自然状态。”

罕  见

1.血肿

术后如果局部出血,术后第1天会出现严重肿胀、皮下瘀斑,伴睁眼困难。发现后应立即在局麻下拆线,去除血肿,确认出血点并确定无活动性出血后,缝合切口。不做好这一步容易导致血肿机化、长期局部肿胀及残留眼睑下垂症状。

2.三重脸

这在切开的重睑线上方(眉毛侧)的软组织,特别是眼轮匝肌被切除过多时较容易发生。实际上,只要是眼轮匝肌不被过度去除的话,这只是暂时的现象而已,1~2周会自然恢复。

如果随肿胀消退,三重睑反而越来越明显,就应该考虑1个月后行手术修复。

3.医源性眼睑下垂

 重睑线深层部分组织在睁眼时不能向上方移动。原因包括手术时软组织处理不当、术后血肿等。术后1个月无改善的情况必须行手术修复。

4.拆线后切口裂开

是由于患者化妆时不慎牵拉,以及撞击、外伤等引起。再次缝合即可。

5.眼睑肿胀的状态一直不消退

上睑除皱术的方法是将松弛下垂的多余皮肤切除,如果过多切除了近检缘部分较薄的皮肤,会留下近眉毛处较厚的皮肤;眼睑皮肤比较厚的人术后仍显得上睑臃肿。这可以通过比较杂志和电话号码簿之间的厚度差异来解释皮肤的厚度。也就是说弯曲时,两者的曲率半径存在相当大的差异。折叠杂志时的曲率半径不同于折叠电话号码簿。像电话号码簿那样厚的皮肤即使没有折叠,看起来也会有臃肿感。

 然而,虽然美容外科医生能理解这种状态,但部分患者却不一定能够理解和明白。碰到这种情况,术后解释一百次以上也不及术前这样预先告知一次有用:“上脸近眉毛处皮肤较脸缘皮肤偏厚,术后即使肿胀消退,仍会有一段时间看上去上睑臃肿,随时间推移会逐渐习惯。”

6.球结膜部位的出血斑

 即眼睛变红的状态,是由于眶隔脂肪出血所致,3~4周后逐渐消失

7.与患者所希望达到的结果不一致

这是术者和患者都感到困惑的问题。但是,这多数是术者的技术原因所致。例如重睑宽度过宽、眼神过于冷漠等。术前做好咨询沟通,充分了解患者的要求。低年资医生尽量以留有余地的方式做手术是明智的选择。与其过度去除皮肤,不如去除皮肤量不够,留一些回旋余地以利于修复。

非常罕见

1.感染

一般眼睑手术不会有感染的情况发生。如果发生,基本上见于糖尿病患者,全身一般情况较差、容易感染者,以及环境和手术过程不洁等引起。

2.失明

有切除眶隔脂肪时损伤了动脉且打结处理不当引起术后大出血、眶内压异常升高导致失明的报道。切除眶隔脂肪时,必须钳夹后切除并电凝确切止血。

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