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切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!

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上睑凹陷症是指眶隔脂肪和眶隔膜前脂肪随年龄增加,容量逐渐减少,导致上睑凹陷的状态。

对于白种人来说,眼眶部的凹凸对比度明显并不感觉异常,随年龄增长看似是一种普通的面部形态;而对于眼眶部平坦的亚裔人种来说,则看上去显得面部衰老而不被接受。

这种状况可采用以下三种方法矫正:

·脂肪移植术

·脂肪注射术

·上睑提肌腱膜向前翻转固定术+眶隔脂肪移植

虽然“脂肪移植术”是整形美容外科最基本的手术之一,但要注意避免植入量过多或植入层次不当造成的医源性上睑下垂。而且,即使脂肪组织被顺利植入,最终也只有1/2的量在移植部位成活。

“脂肪注射术”是一项最新技术,但是成活率在40%~60%不等,有较大的差异性。应用脂肪注射术矫正轻、中度凹陷效果较好,但对于重度凹陷状态,则脂肪注射术有明显局限性,采用脂肪移植术效果较好。

“上睑提肌腱膜向前翻转固定术”对在下睑处向上轻压眼球让上睑凹陷消失,并伴有轻度上脸下垂的患者效果更好。手术同时联合应用脂肪注射术的案例较多。

轻度凹陷伴上睑皮肤松弛下垂者仅仅切除多余皮肤,保留下层眼轮匝肌并向上轻度提拉,对于增加上睑部分容量有一定帮助。由于增加了皮肤的紧张度,一定程度上改善了凹陷。

脂肪移植治疗单侧上睑凹陷案例

患者面部受到撞击伤后致左上睑明显凹陷(图1),右侧有一定程度凹陷。患者本人希望行左侧凹陷矫正术,达到左右相当、对称即可。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图

图1-案例1[40岁女性]左上睑凹陷,术前计划施行脂肪移植术

1.手术方案

1)移植脂肪,使左右上睑形态对称。

2)从左上臂内侧切取脂肪。

3)设计左眼切口位置与右眼重睑线对称。

2.手术步骤

设计

确定切口切开线位置,与右侧重睑线高度对称一致后画线,同时标记皮下(本例是眼轮匝肌下)剥离范围。

麻醉

注射含血管收缩剂(肾上腺素)的麻醉药,注射后至少等待3min后开始手术。

★该手术麻醉范围为整个上脸,从眉毛下缘开始向睑缘逐渐浸润。

手术

步骤1:切取脂肪。

步骤2:皮肤切开和眼轮匝肌下层的剥离:沿设计范围剥离,准备移植区(图2)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图1

图2-将从上臂内侧切取的脂肪铺垫在左上睑凹陷设计范围处确认

步骤3:脂肪移植:在预定剥离区域将脂肪摊平铺衬,用荷包缝合法(pillow suture)进行4针固定缝合(图3a)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图2

图3-a、脂肪移植术结束

★此固定缝合不能对睁眼有限制,缝合时让患者睁眼确认。

步骤4:皮肤缝合:缝合皮肤时将移植脂肪也同时固定2针(图3b),皮肤切口缝合完成后,结束手术。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图3

图3-b、断面示意图

3.术后注意事项

1)术后注意事项中的要点

①术后当天,为了预防出血,尽量避免俯卧睡姿、说笑、持续交谈,保持安静状态。

②眶周持续冷敷。大笑时有可能引起面部血运增加,导致血管扩张,容易引起已止血部位的血管再度出血。术后血肿往往是由于该原因引起的小动脉出血所致。

2)术后处理

原则上,术后第2天换药,第5天或第6天拆线。术后第7天可以化妆。

3)术后拍照

原则上,术后即刻、拆线后即刻、术后1个月和2个月均应拍照(图4)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图4

图4-术后2个月的照片,凹陷基本消除

上睑重度凹陷进行脂肪注射术案例

患者自觉上睑凹陷来院就诊,不想采用手术方式矫正,推荐其采用脂肪注射术。采脂部位在大腿。患者表示同意(图1)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图5

图1-案例2[47岁女性]眼睑凹陷症,术前

1.手术方案

不使用手术刀,采用脂肪注射术。

2.手术步骤

设计

标记需要注射的范围(图2)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图6

图2-注射范围设计线。设计时采用坐位

麻醉

从眉毛下方开始注射麻醉药。★麻醉药不要使凹陷部位隆起。

手术步骤

步骤1:大腿采脂处和上睑进行局部麻醉。

步骤2:用20ml注射器和18G钝针从大腿抽取脂肪。

步骤3:用纱布吸收破损脂肪细胞的油滴后,将脂肪装入1ml脂肪注射器内备用。

步骤4:用1ml脂肪注射器和18G钝针注射脂肪(图2,3a~c),每侧注入1.5ml。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图7

图3-a、脂肪注射术后即刻

注射量掌握适度,术后即刻就可以获得比较自然的效果

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图8

图3-b、断面示意图,术前

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图9

图3-c、断面示意图,脂肪注射术后即刻脂肪散在注入肌层和肌层下

3.术后注意事项和第2次脂肪注射

术后局部冷敷很重要,注意不要触压和按摩。由于一次注入的效果不是十分满意,3个月后又实施了第二次注入术(图4~8)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图10

图4-术后1个月状态

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图11

图5-术后3个月状态

注射脂肪量已明显减少,建议行第2次脂肪注射术

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图12图6-第2次注射术后2个月的状态

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图13

图7-第2次注射术后3个月的状态与术后2个月相比,脂肪量吸收不多

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图14

图8-第2次注射术后5个月的状态与术后2个月的状态相似,可认为脂肪已稳定成活

皮肤松弛下垂和(上睑)轻度凹陷案例

患者因上睑凹陷和皮肤松弛下垂来院就诊,希望手术改善(图1)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图15

图1-案例3[51岁女性]术前右侧上睑重度凹陷,睁眼时有抬眉习惯

1.手术方案

1)切除松弛下垂的多余皮肤(保留皮下软组织部分)。

2)将上睑提肌腱膜固定于睑板,使睁眼时眼睛显得更大。

3)同时将眶隔脂肪向下牵引。

2.手术步骤

设计

计划在上睑缘上方5mm以上切除松弛下垂的多余皮肤,并延长至外眦外侧1cm的长度(图2、3)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图16

图2-设计:切除上睑皮肤,眼轮匝肌留存并缝缩。上睑提肌腱膜向下牵拉,缝合固定于睑板,能够让睁眼时开睑程度变大,同时期望达到眶隔脂肪下降的效果

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图17

图3-睁眼状态  伴随有眉毛上提的习惯

麻醉

注射含血管收缩剂(肾上腺素)的麻醉药,注射后至少等待3min后开始手术。

★该手术麻醉范围为整个上脸,从眉毛下缘开始向睑缘逐渐浸润。

手术

步骤1:切除皮肤(图4~6)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图18

图4-切开皮肤后,与下方眼轮匝肌分离,仅切除皮肤

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图19

图5-皮肤切除结束时眼轮匝肌全部留存

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图20

图6-a、切除一部分睑缘皮下的眼轮匝肌,剩下的眼轮匝肌留用于增加眼睑容量切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图21

图6-断面示意图

b显示预定切除部位      c切除一部分睑缘皮肤后的状态

步骤2:暴露睑板和上睑提肌腱膜。

步骤3:分离睑板上方组织:找到上睑提肌腱膜和睑板连接部疏松组织处(图7)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图22

图7-分离至睑板上缘时可见眼眶隔膜和上脸提肌的终末折返部位,其横向即白色横向腱膜,固定腱膜让患者睁眼时,有一种被牵拉的感觉;如果在下方牵引腱膜,睁眼会受到限制。用以上方法即可确认腱膜

步骤4:固定缝合腱膜:把上睑提肌腱膜下端固定缝合于睑板上部(3针)。确认睁眼状态下效果后进行缝合(图8,9)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图23

图8-缝合到上睑提肌腱膜和睑板上的状态

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图24

图9-缝合结束后,睁眼变得轻松

★注意在睑板固定缝合时,一定要确切固定于睑板,不能仅与睑板前软组织缝合,这样会导致术后缝合松解而产生不佳效果。

步骤5:缝合皮肤:带皮下组织固定缝合4针后,缝合皮肤,结束手术(图

10,11)。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图25

图10-a、缝合结束后状态

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图26

图10-b、断面示意图

上睑提肌腱膜固定缝合到睑板上后,眶隔脂肪呈被拉下的形状

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图11-手术结束时睁眼状态

3.术后注意事项

(图12~14)

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图28

图12-第6日拆线结束时

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图29

图13-术后第3周的状态

能轻松睁眼。通过被牵拉下降的眶隔脂肪,大大改善了眼睑凹陷

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图30

图14-术后第3周,闭眼时

第1个月是切口发红最明显的时期,大约半年会消失

该手术方法的要点和小结

1)脂肪移植术或脂肪注射术之间的选择很重要,如果是重度凹陷症则建议移植。

2)应该仔细观察皮肤下垂的程度。如果下垂严重,仅仅去除凹陷反倒会引起上睑下垂而导致患者的不满。

3)如果患者不想改变外观,脂肪注射的量应适当少一些。

4)在上睑移植或注射脂肪,成活率在40%左右。

5)对于上睑凹陷症,眼轮匝肌不做切除,留下来作为矫正凹陷的填充物。

切开式重睑术——上睑凹陷矫正术!插图31

●术后潜在风险、并发症及对策●

常 见

1.肿胀

所有案例手术后都会出现肿胀,不同患者之间有一定程度上的差异。有时这种状态可能会看上去很不自然。另外,由于肿胀,重睑的宽度也会看上去更显宽,患者容易误会这就是手术的最终结果。所以在手术前,必须向患者说明肿胀期间重睑宽度较宽的现象。

2.皮肤切囗发红

大约需要半年时间消退,有癜痕疙瘩体质的人可能需要更长的时间。

3.皮肤感觉迟钝

由于从切口至睑缘皮肤的感觉神经被切断所致,大约3个月后恢复正常。

4.睁眼时的异常感觉

由于手术去除了凹陷,增加了上睑的组织量,视野增大,有时会有阳光刺眼、眼皮沉重等异常感觉。和原来相比,眼睑的宽度增加自然会产生一些感觉上的差异,“习惯了就会好的”。耐心向患者解释手术并没有涉及深层眼球结构,并不是手术方法有问题。

偶见

1.皮下瘀斑

由于术后渗出(oozing)所致。如果没有血肿(肿块),一般在2~3周内消失。

2.眼神变得冷漠

由于睑裂增大,有时会出现看上去眼神冷漠。这是由于术前眼睑的松弛下垂显得眼睛好像处于半睡眠状态。手术前后的差异产生的不习惯感觉无法避免。向患者说明这只是短时间内的不习惯所致,随着时间推移会逐渐习惯。

罕见

1.血肿

术后如果局部出血,术后第一天会出现异常肿胀、皮下瘀斑,伴睁眼困难。如果发现这种状况,应立即在局部麻醉下拆线,清除血肿,确定出血点并确保无活动性出血后,缝合伤口。不做好这一步容易导致血肿机化,遗留长期肿胀的感觉和上睑下垂症状。

2.医源性上脸下垂

行脂肪移植和脂肪注射时,如果容量过多,则影响睁眼,特别是在眶隔脂肪层过量注入脂肪时较容易发生。

3.与患者所希望达到的结果不一致

如果术者没有意识到去除凹陷会加重眼睑皮肤的松弛,就有可能发生这种情况。在存在皮肤松弛的情况下,除非在缓解凹陷的同时切除皮肤,否则不能获得理想的结果。

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